激素性股骨头坏死,你中招了吗

股骨头坏死是骨科常见的难治性疾病，发病隐匿，被发现时一般已到疾病中晚期，给治疗带来很大的挑战。美国每年大约有5万新发病例，平均发病年龄38岁；中国年统计约有万人患非创伤性股骨头坏死，青壮年居多，男性患病率（1.02%）显著高于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、高危职业（潜水员）、吸烟、糖尿病等均是非创伤性骨坏死的高风险因素。在20世纪七八十年代酒精是非创伤性股骨头坏死的第一大诱因，而近十几年激素致股骨头坏死的病例数量大大增加，已超过酒精成为非创伤性骨坏死的第一大诱因。

一、发病机制

针对激素引起股骨头坏死的病理机制，国内外有大量的文献报道。普遍认为激素引起的股骨头坏死是多种病理机制共同影响的结果，其学说有多种。1、血管内凝血学说。2、脂肪代谢紊乱及骨内高压学说。3、动脉血管炎学说。临床证据表明骨坏死的发生与激素剂量高度相关。短期大剂量应用激素导致股骨头坏死的发生率小于等于5%，应用激素量超过20mg/d即可能导致股骨头缺血性坏死，故临床中应防止滥用激素；长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死。

二：病理分期

1.血运变化早期：骨骺血液供应受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；小静脉出现血栓，静脉扩张，静脉窦充血，间质水肿，血液回流不畅造成骨内静脉瘀滞和高压。

2.血运变化中期：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉系统供血不足，进而进入到动脉缺血状态；此期表现为软骨下骨骨折，坏死区域扩大，坏死骨组织进入主要修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。

3.血运变化晚期：动脉血管内皮增生增厚，动脉管径变小，甚至动脉结构缺失进一步加大，进入动脉闭塞期，股骨头进一步塌陷。关节软骨的坏死由纤维组织或纤维软骨替代，不能承担负荷而引起畸形。

三：临床表现

1.患肢肌肉萎缩：患者就诊时一般均有患肢变细，从臀部、大腿到小腿均有不同程度的肌肉萎缩症状。肌肉容量及肌张力均明显降低，肌肉松驰，从而患肢无力。

2.跛行：由于患肢短缩，肌萎无力，便会出现跛行。病情较轻者跛行不明显，但令病人快走或跑步时则明显表现出来，如为双侧发病者则表现步态蹒跚，或呈"鸭步"。

3.髋部疼痛：是激素性股骨头坏死的主要特点。开始时呈隐渐性钝痛，有时可出现急剧痛发作。疼痛部位以腹股沟区为主，并向大腿、臀部、膝部及腰部放散。因此，常常误诊为腰病或膝病。站立或行走增多时，疼痛加重，休息后减轻。

4.患肢厥冷：在主诉髋痛的同时，多数病人还陈述肢冷。有的病人述说患肢像冰那样凉，有的病人反应患肢从里向外凉，像从骨头里往外冒凉气那样，冷中伴痛。

5.患肢短缩：病人常常自诉患肢比健肢短，检查时也可见双下肢不等长。由于病情不同，患肢短缩的情况不同。

6.关节活动受限：病人患病初期即感髋关节僵硬。由于疼痛，肌肉痉挛，而致关节外展、内收、伸屈、旋转均受限。检查时可见“4”字征阳性，托马氏(Thomas)征阳性。下蹲、盘腿动作均明显障碍，到病变后期，股骨头变形。

四：诊断

多数激素性股骨头坏死患者的早期临床症状不明显，仅见于大腿部肌肉无力和内收肌疼痛，个别患者有远离部位的肢体疼痛，部分患者在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛，双髋交替性疼痛或伴轻度跛行。临床检查时，可见髋部及腹股沟区轻微压痛，4字实验和托马征均可阳性。髋关节疼痛为主要临床症状，活动时加重，休息时不明显。约有四之一的患者呈间歇性发作，其发作时表现为突然剧痛，又突然消失，在髋关节疼痛发作期间，服用止痛药无效。病史和临床特点：激素应用病史，髋关节、膝盖疼痛。MRI影像：T1W1局限性软骨下线样低信号或T2W1“双线征”。X线影像：正位和蛙式位表现为硬化、囊变及“新月征”等。CT扫描征象：骨硬化带包绕坏死骨修复骨，软骨下骨断裂。骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。临床特点+任一影像学改变即可诊断！

五：治疗

☆非手术治疗保护性负重：避免撞击性和对抗性运动药物治疗：抗凝、增加纤溶、扩张血管、降脂药物、磷酸盐制剂、中医药治疗、物理治疗、制动与牵引

手术治疗：股骨头坏死进展较快，非手术治疗往往效果不佳，多数患者会面临手术治疗。

☆手术治疗主要分为保髋手术和换髋手术（人工髋关节置换术）。

1、保髋手术。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，试图恢复股骨头血供，避免或延迟行人工髋关节置换术。对于早期股骨头坏死（ARCOⅠ～Ⅱ期）以及年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。

2、人工髋关节置换术为主的换髋手术。股骨头塌陷严重或继发骨关节炎，保髋治疗无效可考虑行人工髋关节置换术，包括股骨头置换和全髋关节置换等。全髋关节置换是目前最成熟的、效果肯定持久的人工关节手术。虽然人工关节有一定的使用寿命，到时可能会磨损、需要翻修，但随着技术的不断提高以及假体材料的不断进步，股骨头坏死患者接受髋关节置换术后的关节功能和假体寿命愈发令人满意，年龄已经不再是关节置换手术的禁忌。对中青年患者，摩擦界面建议采用耐磨材料(陶对陶或陶对高交链聚乙烯界面)，并选用生物骨长入型股骨假体。

典型病例1、患者男，55岁，右髋激素性股骨头坏死，入院时心功能差，射血分数41%，经过一周口服药物调整，复查心脏彩超，射血分数转为52%，完善术前准备行右侧陶对陶全款人工关节置换，手术时长1小时，术后疼痛缓解，第三天下地行走行功能练习，关节功能极佳治疗效果满意！

典型病例2、患者男，49岁，双髋激素性股骨头坏死，完善术前准备行双侧陶对陶全款人工关节置换，手术时长2小时10分钟，术后疼痛缓解，第四天下地行走行功能练习，关节功能极佳治疗效果满意！

医院骨一科（运动医学科）多年来，一直专注骨关节外科伤病的诊断与治疗，骨一科（运动医学科）在王大麟主任，张立岩主任医师团队对两位患者均进行详细的采集病史、体格及辅助检查，经过缜密的术前讨论和术前计划，实施细致的手术治疗，为患者解除病痛，提高生活质量！医院骨一科是您骨关节健康的加油站！

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