从一位甲亢病人的治疗经过谈甲亢治疗方案的

患者女性，44岁，中学教师。4年前因心慌、多汗、乏力伴消瘦就诊，医院诊断甲亢，给予药物治疗，先后应用甲巯咪唑、丙硫嘧啶因皮肤瘙痒及皮疹停药，医生建议同位素治疗，因担心并发症拒绝。1月前，出现劳累后胸闷、气短，伴浮肿就诊，查胸部正位片诊断为胸腔积液，遂至我院诊治。入院后查体：患者呼吸急促，不能平卧，双侧甲状腺II度肿大，质韧，无压痛，未扪及结节。右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心率次/分，律不齐。双下肢中度指陷性水肿。查心电图示房颤心律。血常规示：白细胞2.33*/L，中性粒细胞计数1.25*/L，血红蛋白77g/L，血小板86*/L。FT.52pmol/L，FT.72pmol/L，TSH0.07uIU/mL，TRAb25.39IU/L。BNP.42pg/ml。肝功能：ALT21.3U/L，AST40.6U/L，GGT43.6U/L，白蛋白29.6g/L，总胆红素93.9umol/L，直接胆红素74.1umol/L，间接胆红素19.8umol/L，PT16.8s。诊断为：1、甲状腺功能亢进，Graves病；2、甲亢性心脏病，房颤心功能IV级；3、粒细胞减少；4、肝功能受损；5、中度贫血。

该患者诊断甲亢并多脏器受损，甲亢治疗是解决问题的根本。那么该患者应该采取哪种治疗方法呢？首先我们来看看治疗甲亢的方法有哪些。

第一种是口服抗甲状腺药物治疗，通过抑制甲状腺素的合成，从而达到治疗的目的。目前常用药物有嘧啶类（丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑），其优点是：起效快，服药2周后起效，具有免疫调节作用，药物自身不会引起永久性甲状腺功能减退。其弊端是：疗程长，需规则服药２年左右，且其缓解率只有40％~60％。抗甲状腺药物治疗后甲亢复发的比例高。部分患者会出现严重不良反应，最常累及的系统为皮肤系统、血液系统和免疫系统，包括粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、重症肝损伤、肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性血管炎等。

其适应征：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大者；③年龄20岁以下患者；④孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者；⑤甲状腺术前准备或术后复发又不适宜I治疗者；⑥I治疗的辅助措施。禁忌征：①哺乳的甲亢患者；②结节性甲状腺肿；③甲状腺肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿合并甲亢者；④抗甲状腺药物正规治疗2个疗程又复发者；⑤对抗甲状腺药物有严重过敏反应或毒性反应者。

第二种是外科手术治疗，通过切除部分甲状腺组织，减少甲状腺素的分泌而达到治疗甲亢的目的。外科手术治疗的主要并发症是神经损伤，永久性甲减等，围手术期可能诱发甲状腺危象危及患者生命。现除甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿或多结节性甲状腺肿伴甲亢等情况外已很少采用。

第三种方法便是运用Ｉ治疗甲亢。I是碘的同位素，具有和碘一样的特性，能够被甲状腺摄取后停留在甲状腺内。Ｉ是一种放射性核素，能放射出β射线，破坏一部分甲状腺组织，从而达到减少甲状腺激素分泌的目的。由于β射线在组织中的射程很短，因此对周围组织的影响很小，十分安全。经过全世界范围数十万病例几十年的治疗观察，证明同位素Ｉ治疗甲亢十分安全，不会影响病人今后的生育能力，也不会导致肿瘤发病率的增高。

其适应征为：①中度甲亢、年龄在30岁以上的患者；②对抗甲状腺药有过敏反应而不能继续用药，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些结节性高功能性甲亢患者。其禁忌症为：①妊娠、哺乳期妇女(碘可进入胎盘和乳汁)；②年龄在20岁以下者；③有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核；④白细胞在3×/L以下或中性粒细胞低于1.5×/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦以往曾用大量碘而甲状腺不能摄碘者。

那么再看该患者，现合并有甲亢性心脏病，心功能不全，粒细胞减少，肝功能异常，且口服抗甲状腺药物不能耐受，为抗甲状腺药物禁忌，基础状况差手术风险极大不适合手术治疗。因此只能选用I治疗。但患者一度认为I治疗潜在危害较大，担心造成甲减等。通过耐心的沟通，一一化解了患者的疑虑，同意行了I治疗。

经积极纠正粒细胞减少、贫血，改善心功能，基本状况改善后行I治疗，之后甲亢症状逐渐改善，劳累后胸闷、气短症状明显减轻，同位素治疗后4周，患者一般状况明显好转，呼吸困难缓解，心功能2级，复查血常规、肝肾功能正常出院。

作者：医院内分泌老年病科曹保江医师。

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