李广平谈心腔内血栓



作者:车京津(天津医院)李广平(天津医院)

心腔内血栓可以是累及心肌、瓣膜、心内膜的各种心脏疾病的结果，也可继发于其它系统或全身疾病。心腔内血栓本身不具有特征性的临床表现，因此容易被漏诊，但其危害极大，因此需要及时的诊治。心腔内血栓的主要危害是导致严重的并发症，即栓塞。左心血栓是脑卒中和体循环动脉栓塞的重要原因，据统计，缺血性脑卒中的发病原因中心源性栓塞占15-30％[1-3]，而且心源性卒中的预后差，近期和远期的复发率高。而右心血栓是肺栓塞的可能来源之一，其结果也常是致命性的。

心腔内血栓可根据发生的位置分为左房内血栓、左室内血栓、右房内血栓和右室内血栓，有时可在不同的心腔内发现多个血栓。年，Waller等[4]提出了心腔内血栓根据病因分类的方法，见表1。不同位置的心腔内血栓有不同的发病机制和危害，处理原则也不完全相同。

一、不同部位心腔内血栓的特点和形成机制

（一）左室内血栓

左室内血栓形成主要继发于缺血性心脏病，特别是急性心肌梗死。其它的病因还有扩张型心肌病、心尖球囊综合症、心肌炎、瓣膜病诱发的显著的左室扩张、人工心脏瓣膜以及可引起凝血异常的疾病。

1.心肌梗死

心肌梗死时形成左室内血栓的机制可能有：（1）心内膜下心肌的坏死和炎症反应，使心内膜受损，引起胶原暴露和血小板粘附、聚集；（2）梗死局部和整个左室室壁运动异常，特别是在室壁瘤形成的情况下，血流速度减慢甚至停滞，更易诱发血栓形成。多数栓子形成于梗死后第一周，且多发现于大面积ST段抬高型的前壁心肌梗死患者的左室心尖部，小面积心肌梗死或其它部位心肌梗死患者发生左室内血栓的几率较小[5,6]。通常认为形成左室内血栓的危险因子包括梗死的位置、大小和范围、局部或整个心室运动受损情况。还有研究显示左室收缩末容积是心肌梗死条件下左室内血栓形成的独立预测因素[6]，也就是说左室收缩功能受损者，形成左室内血栓的危险增加。

在溶栓时代，急性心肌梗死或心肌梗死已愈合的患者左室内血栓的发生率大约为30％[7]，而在以冠脉介入治疗为主的再血管化治疗时代，左室血栓的发生率显著下降，大约为10％[5]。因此及时开通梗死相关动脉，缩小梗死面积、避免心室重构是预防左室内血栓形成的关键所在。

2.原发性或继发性扩张型心肌病

原发性或继发性扩张型心肌病表现为左室和右室显著扩张，并伴有心脏收缩功能的显著下降，由于左室收缩末容积增加，可导致心尖部血流停滞，致使血栓形成的危险增加。有研究显示，扩张性心肌病患者最常形成血栓的心腔是左室，其次是右室，再次是右心耳和左心耳。

早期的临床研究显示：口服抗凝剂不但可以减少充血性心力衰竭患者栓塞事件的发生，而且显著延长患者的生存时间。然而近期的临床研究显示：对于心力衰竭但尚保持窦性心律的患者而言，口服抗凝药与抗血小板药相比较在减少心源性脑卒中风险上并不具有的优势，反而增加出血的危险[8]。

（二）左房内血栓

左房内血栓是心腔内血栓最常见的类型，同左室内血栓一样，也可以导致体循环动脉系统的血栓栓塞事件，在心源性栓塞中，左心耳血栓占大约70％。左房内血栓主要归因于心房纤颤（房颤）或显著二尖瓣狭窄。通常左房内血栓可分为瓣膜型，即与二尖瓣狭窄，少数情况下与二尖瓣脱垂相关；非瓣膜型，即二尖瓣的结构和功能正常。房颤患者左房内血栓的位置依赖于其潜在的病因：瓣膜型房颤半数以上血栓定位于左房体部，非瓣膜型房颤者血栓只有较小的比例定位于心耳以外，但是特定患者群，包括未接受抗凝治疗、左室功能不全或既往脑卒中者，发生左房体部血栓的几率增加[9]。这一现象也符合近期的临床研究的结果：左心耳封堵术对于非瓣膜性房颤患者是可行的，抗卒中效果等同于华法林抗凝治疗[10,11]。

非瓣膜性房颤患者形成左房内血栓的机制主要为房颤导致的心房内血流停滞，而这时Virchow三联征的其它原因（管壁损伤和高凝状态）并不起重要作用[12]。在窦性节律下，左心耳通过收缩能够强有力地排空血液，使在这样一个死腔结构中不形成血栓，而在房颤时这一作用消失，导致血流停滞。左室功能又是非瓣膜病患者形成房颤的重要决定因素。因此左房内血栓形成的主要危险因素是左室收缩功能不全（射血分数小于35％）、左心耳功能不全（血流排空速度≤20cm/s和/或M超显示的收缩功能下降）[12]。CHA2DS2-VASc（见表2）评分系统较以往的评分系统能准确地对非瓣膜性房颤患者进行危险分层，更能准确鉴别出无需抗栓治疗的低危患者[13]，因此被欧洲心脏病学会推荐用于低危房颤患者的危险分层[14]。

（三）右室和右房内血栓

与左心系统内血栓相同，累及右房、右室的疾病如引起心腔扩大、血流停滞、心内膜损伤、或者血液处于高凝状态均可致右心腔内原位形成血栓；不同的是：右房和右室还可作为迁移性血栓在转移至肺动脉的过程中停留的位置。影像学检查偶可发现来自体循环静脉的转移性血栓。

此外，自年始，可植入式电子器械被广泛应用于临床，适应征不断扩大，经静脉途径植入的心血管电子器械不但有发生静脉血栓和静脉狭窄的危险，而且还有可能发生心腔内血栓。Supple等[15]应用心内超声心动图（intracardiacechocardiography,ICE）的方法评价植入心内电子器械（主要是植入式体内除颤器）后心腔内，主要是右心发生血栓的情况。该研究显示在入选的86名患者中26名经ICE发现存在心腔内血栓，而经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）只发现一例。而且这些血栓通常是可移动的，平均长为18±5.9毫米，宽为4.4±2.3毫米，位置大多在右房（n=25），少数在右室（n=5），此外，存在血栓的患者肺动脉压显著增高。但是作者认为尚不能确定所发现的血栓与临床肺栓塞相关。该研究中涉及的病例大多为心肌病患者，射血分数偏低，而植入式体内除颤器的主要适应人群也正是如此，然而这部分患者，特别是不存在心房纤颤的患者接受长期口服抗凝治疗是否更加获益，尚需进一步的研究来证实[16]，然而心腔内植入器械可能带来的血栓栓塞应引起足够重视。

（四）累及心肌和/或心内膜的全身性疾病

淀粉样变是累及多器官、系统的疾病。Feng等[17]对个尸检或心脏移植时切除的淀粉样变的心脏进行检查，证实在心脏淀粉样变的患者中心腔内血栓高发：在38个心脏标本中共发现63个血栓，36个在右房、19个在左房、4个在冠状窦瓣、3个在右室、1个在左室；多因素分析显示AL型淀粉样变和左室舒张功能不全是淀粉样变患者发生心腔内血栓的独立危险因素。而且他们的研究还显示在这类患者中，房颤和心室收缩功能不全不再是左房和左室内血栓的独立危险因素，因为正常的窦性心律情况下，或左室收缩功尚能维持相对正常的条件下仍有心腔内血栓发生。淀粉样变的心脏易形成血栓的机制尚不清楚，推测可能与淀粉样物质沉积造成的心内膜心肌损伤、内皮功能不全[18]，以及血液处于高凝状态有关[19]。

嗜酸细胞增多综合症（hypereosinophilicsyndromes，HESs）是一种罕见的疾病，HES最特征性的心血管异常是心内膜纤维化，因此HES患者可能在心腔，特别是在心室内形成血栓。血栓栓塞并发症是的HES常见死亡原因和并发症，在死亡患者中，心内血栓的发生率为40-50％[20]。

此外，白塞氏病是一种全身性慢性血管炎性疾病，临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，也有报道可诱发心腔内血栓形成。

（五）高凝状态

血液中凝血因子增多或活性增强、活化的凝血因子清除障碍、纤溶活性下降、血液中出现促凝物质（如癌性促凝物）、血小板功能异常等可引起血液处于高凝状态，均可导致在心血管系统，主要是静脉系统内形成血栓，偶有在心腔内形成血栓。例如，肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）由于HIT抗体形成、血小板被大量激活而诱发多部位的血栓形成。据病例报道一例HIT患者不但在右房、右室和肺动脉发现有大块血栓，而且还有血栓通过未闭的卵圆孔进入左房，经紧急取栓并配合续贯使用血小板糖蛋白IIb／IIIa受体拮抗剂－替罗非班、直接凝血酶抑制剂－阿加曲班后得以存活[21]。

表1.心腔内血栓：病因分类4

心肌性心脏病

原发性

特发性心肌病

继发性

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性心肌梗死

已愈合的心肌梗死

室壁瘤

缺血性扩张性心肌病

心内膜疾病

心内膜纤维化

嗜酸细胞增高性心脏病

心脏瓣膜病

风湿性

二尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄

心内膜炎

感染性

非感染性

二尖瓣脱垂

血栓栓塞性疾病（转移性心脏血栓）

来源于深静脉的血栓

肿瘤

混杂的系统性疾病

胶原组织疾病

淀粉样病

炎性肠病

高凝状态

表2.CHADS2积分与CHA2DS2-Vasc积分的比较

危险因子

CHADS2

（最大积分6）

CHA2DS2-Vasc

（最大积分9）

充血性心力衰竭

1

1

高血压

1

1

糖尿病

1

1

血管疾病

-

1

年龄65-74

-

1

年龄≧75

1

2

女性

1

1

既往卒中/一过性脑缺血

2

2

二、影像学检查

心腔内血栓除出现栓塞并发症之外，通常缺乏相应的症状和体征，超声心动图是诊断和评价心腔内血栓的理想工具。在超声心动图下栓子定义为独立的回声密集的团块，有明确的与心内膜相区别的边界，而且这样的团块影在整个收缩期和舒张期均能被看到。确定血栓通常需要非轴向切面，以便观察到标准切面不能看到的血栓。血栓的形态和结构也需认真进行评估，因为其大小、形态、内部的均质性这些特性决定了发生栓塞的危险，以便制定进一步的治疗措施。

左室内血栓的检查手段主要为TTE。在诊断心室内血栓时TTE比经食道的超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）有更高的敏感性和特异性，这是因为TEE不能充分观察心尖部的情况，而左室内血栓通常形成于左室心尖部，且更常见于左室室壁瘤内，或者急性心肌梗死后室壁无动力或低动力区域。诊断心室内血栓时需谨慎地排除假腱索、肌小梁以及人工瓣膜，这些是心腔内血栓最常见的假阳性的原因。TTE诊断左室内血栓的敏感性为90％，特异性为85％。如果使用彩色多普勒和/或静脉注射对比剂的方法可更提高TTE的准确性。对比剂可以改善血液池、心内膜边界和血栓边界的超声显像轮廓，能够更准确的发现左室内血栓，并进行测量。多普勒超声心动图观测到的流入受损心室的异常血流空间模式、心尖部血流淤积停滞，能够很好的预测心室内血栓形成。对于已观察到的血栓还必须评价其超声特征，包括血栓的形状（贴壁的还是突出于腔内）、是否可移动（血栓是固定的还是位置可变的、可独立移动的）、是否存在毗邻的室壁瘤（也就是致使左室腔在收缩期和舒张期都发生变形的局部无动力或低动力区域）。发生栓塞的高危因素是栓子体积大和/或可移动、突入左室腔内。

由于解剖位置的优势，TEE被认为是诊断左房／左心耳血栓的金标准，相对于TTE有良好的敏感性和特异性。虽然罕有并发症发生，但由于TEE是半有创的，患者的接受程度在不同地区有很大差别。造影剂强化的TEE（CE-TEE）有助于使图像更易阅读，CE-TEE指导的房颤转复与常规TEE相比，可使栓塞发生率进一步显著下降，具有较好的应用前景[22]。

近来，超声心动图以外的影像学技术包括计算机断层扫描（CT）、核磁共振显像（MRI）被越来越多地应用于心脏的影像学检查。荟萃分析显示心脏计算机断层扫描（CCT），特别是应用了延迟显像技术后，诊断左房／左心耳血栓的敏感性和特异性分别为％和99％，是可取代TEE的可靠检查手段。对比剂增强的MRI检查可以弥补TEE的不足，使包括小血栓、心尖部血栓在内的TEE难以辨别的血栓得以清晰显像。延迟的钆强化MRI是使心肌，特别是左房显像的确切工具，可对左房结构重构和纤维化做出有效评估。此外，实时MRI还能具有显著的安全性和有效性，并可优化房颤的介入治疗策略[23]。

三、治疗

抗栓治疗无疑是预防和治疗心腔内血栓的关键，其中起主导作用的是抗凝治疗，特别是口服抗凝剂；除转移性血栓或导致影响血流动力学的肺栓塞外，溶栓治疗极少被用于心腔内血栓的治疗；而抗血小板治疗对已明确存在的心腔内血栓无显著作用。长期以来，华法林是唯一可获取的口服抗凝剂，随着新型口服抗凝药的不断涌现，为心腔内血栓的预防和治疗提供了多样化的方案。

（一）左室内血栓的治疗和预防

近期美国心脏病协会关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南推荐：合并无症状的左室附壁血栓患者采用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗是合理的，推荐级别是IIa，证据水平是C；而出现前壁心尖部无动力或动力障碍者可考虑应用抗凝治疗，推荐级别是IIb，证据水平是C[24]。对已明确存在的左室内血栓采取溶栓治疗可增加血栓的移动性，导致致命性的栓塞。

目前关于治疗左室内血栓的随机对照研究尚少。一项观察性研究[25]通过检查名患者的电子病例和影像学资料筛选出62例左室内血栓患者，其中多数（80.6％）是缺血性心脏病患者，这组患者非随机地接受华发林抗凝治疗、抗血小板治疗和手术治疗，全部患者中18名患者发生了体循环栓塞，10例发生在治疗前，而8例发生在治疗后，抗凝治疗组7例（17％），抗血小板治疗组1例（1/12），而经手术治疗者无一例发生治疗后栓塞事件。因此对于左室内血栓患者，如从形态学判断为发生栓塞的高危者或已反复发生栓塞者可考虑采取手术取栓的方法。

（二）预防和治疗左房内血栓

研究显示阿斯匹林只能对房颤患者发生脑卒中提供轻度的保护作用26。口服抗凝剂华法林预防房颤患者发生脑卒中的作用比阿斯匹林更有效[27]。ACTIVE-W(AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents)[28,29]研究比较了双联抗血小板治疗方案，即阿斯匹林＋氯吡格雷（双抗）和华法林对存在脑卒中风险患者血管事件的预防作用，该研究将脑卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和血管性死亡作为一级终点。结果显示口服抗凝组发生个一级终点事件，而双联抗血小板组发生了件（p＝0.），而且虽然大出血率在两组间无显著区别，但总出血率在双抗组显著高于抗凝组。该研究还显示抗凝治疗的获益与国际化标准比值是否达到治疗范围有关，低于治疗范围者并不获益。ACTIVE-A（EffectofClopidogrelAddedtoAspirininPatientswithAtrialFibrillation)证实对于不适合使用口服抗凝剂的房颤患者，双抗治疗较单用阿斯匹林组可显著减少一级终点事件的发生，而且这样的获益主要来源于双抗组显著降低脑卒中风险[30]。

与维生素K拮抗剂不同，新型的口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）、直接活化的X因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）起效快、半衰期短，不需常规监测凝血酶原时间，在预防房颤患者发生卒中的研究中至少表现出较华法林的非劣效[31-33]，因此也具有良好的应用前景。

随着影像学技术的不断进展，心腔内血栓的检出率不断增加；随着心腔内介入治疗种类和数量的不断增加，心腔内血栓形成的危险因素增多；同时随着心力衰竭药物治疗学的不断进展，心衰患者的生存时间延长，使易形成心腔内血栓的人群增加。总之，心腔内血栓的防治应得到充分的重视，以延长这类患者的生存时间，改善其生活质量。

参考文献：

[1]FerroJM.Cardioembolicstroke:anupdate.LancetNeurol;2(3):-88.

[2]GoldsteinLB,AdamsR,AlbertsMJ,AppelLJ,BrassLM,BushnellCD,etal.Primarypreventionofischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:cosponsoredbytheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseInterdisciplinaryWorkingGroup;CardiovascularNursingCouncil;ClinicalCardiologyCouncil;Nutrition,PhysicalActivity,andMetabolismCouncil;andtheQualityofCareandOut







































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