NDT新刊精选冠状病毒病患者的



NephrologyDialysisTransplantation杂志第36卷第2期（年2月）刊载了一篇专题短文（NDTDigest），系统汇总了目前关于冠状病毒病（COVID-19）患者急性肾损伤（AKI）的病理生理学最新研究进展。作者指出，以现有证据来看，COVID-19患者的AKI是多种因素相互作用的结果。

COVID-19患者的AKI病理生理学机制：

多种因素的相互作用

目前已知的相关病理生理学机制主要包括以下几点：

01液体平衡紊乱导致肾前性AKI

据报告，11%的COVID-19患者有至少一种胃肠道症状伴明显高热、疲劳、气促和头痛。心肌病和急性病毒性心肌炎可导致肾静脉充血、低血压和肾灌注不足，从而引起其肾小球滤过率降低。

02细胞因子释放综合征或横纹肌溶解

细胞因子风暴可导致肾小管灌注不足相关损伤。肺泡细胞中的病毒感染导致大量免疫细胞募集，产生大量可诱导AKI的细胞因子。

此外横纹肌溶解症也可能引起肾小管损伤。有研究报告，COVID-19患者中存在骨骼肌损伤的比例高达19.3%。

03血管紧张素II途径激活

SARS-CoV-2与血管紧张素II受体之间的相互作用可能是导致病毒感染性升高的潜在机制。这一相互作用也可能与肾损伤相关。

04由病毒介导损伤驱动的复杂病理过程

病理学证据显示，即使在既往无慢性肾病或SARS-CoV-2感染不严重的患者中，也可在多个器官中检测到病毒，并且存在对肾脏的选择趋向性。免疫荧光显示肾小球上皮细胞、内皮细胞和肾小管细胞区域存在SARS-CoV-2蛋白。

早期尸检研究显示，SARS-CoV-2可直接感染人肾小管细胞，并通过直接细胞致病作用、CD68+间质巨噬细胞的细胞毒作用、补体C5b-9在肾小管沉积等机制引起急性肾小管损伤。

在组织学检查中最常见的损伤是急性肾小管损伤。几乎所有的肾脏活检均显示患者存在急性肾小管坏死。

一些病例报告显示，不同患者发生COVID-19相关AKI的潜在病因可能包括塌陷性肾小球病、多楔形肾梗死、弱免疫性血管炎等。

05内皮炎、血栓形成事件和血管内凝血

弥散性血管内凝血（DIC）是重症COVID-19的特征之一。一项COVID-19患者尸检病理学分析显示，毛细血管腔内的阻塞物以红细胞聚集体为主，无血小板或纤维蛋白样物质。

但也有近期发表的病例报告描述一例严重COVID-19感染患者表现为补体介导的血栓性微血管病表型，而非败血症诱导的凝血或DIC。

事实上，由病毒诱导的、不受限制的补体激活机制在炎症反应、内皮细胞功能障碍、血栓形成和血管内凝血中起主要作用，最终可导致多器官衰竭和死亡。

06器官相互作用

肺泡中SARS-CoV-2感染导致细胞因子过量产生，与肾小管损害之间存在密切的关系。急性呼吸窘迫综合征也可能导致肾髓质缺氧，同样可引起肾小管细胞损伤。

心肾综合征也可导致存在心肌病和/或急性病毒性心肌炎的COVID-19患者发生AKI。

07药物肾毒性

较大比例的COVID-19患者在治疗期间的某个时间段会使用抗生素。许多针对SARS-CoV-2的临床试验阶段药物也可能导致肝肾损伤风险升高。

总结

在较严重的COVID-19的患者中，AKI的发生率较高。

AKI通常发生在入院后早期，与需要插管的时间段相近。

需要透析提示患者预后不佳。

对AKI的认识有助于改善COVID-19患者的管理和临床预后。

专家点评

加拿大北安大略省医学院的NorbertLameire教授指出，本文全面总结了COVID-19患者中的促AKI机制，认为大多数AKI属于血液动力学和免疫学效应带来的结果，同时新出现的证据并不支持最初研究中报告的SARS-CoV-2的直接致细胞病变作用。

SARS-CoV-2通过与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合进入靶细胞。由于ACE2在肾脏（尤其是在肾小管细胞）中高表达，因此推测SARS-CoV-2可能直接感染肾脏。初期尸检研究支持这一假设，但之后的研究未能证实存在直接的肾脏损伤。

NorbertLameire教授认为，SARS-CoV-2的肾脏趋向性可能并不等同于致病性。为了使病毒具有致病性，除了其对特定组织的亲和力外，还必须允许病毒进入宿主细胞。SARS-CoV-2进入宿主细胞的过程分为两步，首先是将其刺突（S）蛋白与ACE2结合，然后由宿主细胞蛋白酶（主要是TMPRSS2）启动S蛋白。在人肾脏中，TMPRSS2几乎与ACE2不存在共表达（ACE2表达于近曲小管，TMPRSS2表达于肾单位远端）。这可能解释了SARS-CoV-2对肾脏缺乏直接影响的原因。

参考文献：

1.HassanIzzedine,KenarDJhaveri.AcutekidneyinjuryinpatientswithCOVID-19:anupdateonthepathophysiology.NephrolDialTransplant.Jan25;36(2):-.doi:10./ndt/gfaa.

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