全群产后静脉窦血栓可逆性胼胝

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年7月27日

李神经建群2月余

知道以上出处的

您是元老级李神经人

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各位老师晚上好！

今晚病例虽然简单，但也经历了延迟诊断，也有值得学习的地方，也存在一些疑问，欢迎大家拍砖！

患者女，25岁，农民

主诉：发热、头痛4天

既往有乙肝病史，青霉素过敏史，

病史特点：患者于4天前在无明显诱因下开始出现发热、畏寒，伴头痛不适，当时未监测体温，头痛表现为双颞部持续性隐胀痛，阵发性加重，伴有恶心，病程中曾出现呕吐胃内容物数次，非喷射状，无咖啡样物，无意识障碍、精神异常及抽搐，无肢体偏瘫及麻木等。

查体：T37.5oC,血压/70mmHg，急性病容，心肺腹未见明显异常，神经系统检查：神清，精神差，淡漠，反应稍迟钝，余未见明显异常。

辅助检查：血常规：9.6×/L,中性粒细胞比率79.7%，HGBg/L，肝肾功能、心肌酶、肿瘤标志物、血脂、大小便常规等未见异常。空腹血糖6.61mmol/l。心电图、心脏彩超、胸片等未见异常。腹部B超：脾门区中等回声团（副脾？脾门淋巴结肿大？）

根据入院病史，定位：？定性：？

腰穿颅内压：mmH2O，脑脊液常规：白细胞19×/L，红细胞×/L，氯.5mmol/l,糖4.19mmol/l。

片子和脑脊液都有了，下一步怎么治疗？还需要做什么吗？

患者入院后低热，最高38oC,入院后考虑为病毒性脑炎，给予阿昔洛韦抗感染、激素抑制炎症反应等治疗，经治疗1天后患者发热消失，约3天后头痛症状减轻。

　　　　　　　　　　　　　　

患者说仍时有轻度头痛，约10天后复查头颅MRI：

大家觉得是MERS，还是RESLES？

复查腰穿颅内压：mmH2O，脑脊液常规：白细胞9×/L，红细胞1×/L，氯mmol/l,糖3.59mmol/l。

病灶和症状在好转，但是腰穿压力还高

如果是静脉窦血栓可以解析全部吗？发热？包括胼氏体病灶消失？

下一步怎么办，前期说是病脑，现在病人有好的地方，也有差的地方，真要做造影吗？

视频录像，见群内

最后提供重大病史，医院转来的，当时所有人都认为就是或者就只是病毒脑，突破口在于压力不减，当时拿不下到底要不要做DSA，后面我们问到了关键病史：病人一个月前刨妇产了一巨大婴儿！所以我们想那么，静脉窦问题有原因了！

诊断：

1、上矢状窦前部及左侧横窦血栓形成

2、MERS?

或：诊断：

1、上矢状窦前部及左侧横窦血栓形成

2、RESLES?

或只是：

上矢状窦前部及左侧横窦血栓形成

我还没想清楚，从临床上我觉得，诊断：1、上矢状窦前部及左侧横窦血栓形成；2、MERS

谢谢大家，今晚病例简单，但是也经历波折，在于提醒大家病史采集，但是也得知道女性与血栓的关系，还有就是看片子的能力，其实这个人的下级增强就可以看到血栓

发言集锦

「李晓红·西南医大神内：先右侧横窦乙状窦显影，左侧堵塞不能显影,CVST可以发烧，我收过几例病人，血像还一万六,就是CVST，上矢状窦前侧不显影，左侧横窦乙状窦堵塞,这个病例的脑实质累积部位，上矢状窦前侧的符合。至于胼胝体的那个病灶，用深部静脉堵塞应该还是能勉强解释,这个病例，我觉得深部静脉应该有堵塞，脑实质受损才会如此明显」

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「卢志杰~医院：病史倾向感染性疾病。查体神经系统没有确切定位定侧体征，可进行感染源查找，完善胸部ct，腹部泌尿彩超等，以及常规实验室检查。只能按照发热待查处理。单就额叶病变，出血性梗死改变需考虑cvst，但胼胝体有点看不懂了，合并？二元？明确诊断可以做造影，涉及到后续是否需要抗凝胼胝体压部作为非特异性受累部位，在这个病例中只是躺枪和干扰如果只有额叶病灶，这种出血性梗死的表现，没有dsa是绕不开cvst的。结合本例，病史还是根基，影像要去伪存真，抓住主要矛盾」

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「医院神经内科:患者年轻女性，发热、头痛，伴呕吐，急性病程，查体：淡漠、反应稍迟钝，定位：脑膜脑室系统，定性：常见病考虑感染（病毒、结核）？，CVST？免疫？完善腰穿、MRI脑脊液提示颅压高，常规生化正常，有红细胞是损伤？还是出血？，高颅压+年轻女性，需要警惕CVST」

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「方敬念汕大附一神内:定位脑膜，定性感染？免疫？完善脑电图，mr，腰穿」

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「杜明艳首医潞河神内:患者青年女性，急性起病，以发热，头痛为主要表现，结合查体，定位大脑皮层，额颞叶病变可能性大，定性首先考虑炎症，完善核磁，腰穿等检查。其次免疫脑炎，血管炎，完善相关检查，肿瘤，副肿瘤，代谢需除外，变性，遗传不考虑。」

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「王海萍青大附院神经内科：定位：大脑皮层，脑膜。定性：颅内感染，血管炎」

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「高磊日照市中医神内：青年女性，急性病程，发热头疼呕吐，定位：脑膜脑室系统，脑实质，定性：首先考虑中枢感染，静脉窦血栓，乙脑也可导致自身免疫疾病，血管炎，完善腰穿、MRI，MRV」

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「医院神内：定位～头痛定位颅内痛觉敏感组织，脑膜。定性～青年女性，急性起病，血常规提示感染，颅内继发感染可能性大，需排除副肿瘤，免疫性疾病。下一步头MR，腰穿，肿瘤标记物，」

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「王根绪天水市一院神内：急性起病，有上感史，以头痛、发热、恶心、呕吐为表现，定位双侧大脑半球、额颞叶为主，定性：感染病脑、乙脑、结脑、自免脑炎。」

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「由成金哈尔滨市一院神内：年青女性，发热，头痛，反应迟钝，定位:脑膜，皮层。定性:感染，细菌、寄生虫；腰穿，血培养，头片」

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「周铁柱中国医大四院神经内科：发热头痛高颅压，脑炎，颅内感染，病毒？脑瘤，高级别？MRV?」

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「医院：年轻女性，急性起病，出现头痛，发热等症状！出现反应迟钝等高级智能损害！常规思路是颅内感染！目前以全脑症状受累为主，脑膜受累不严重！考虑病毒性感染可能性大！待影像及脑脊液等进一步检查！筛查感染史！mers仅有胼胝体压部受累！这个病人很明显超出这个范畴！所以是resles」

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「张传会～医院神内：患者青年女性，头痛，发热，恶心，呕吐，淡漠，定位:脑膜？定性:感染？免疫？血管？肿瘤？进一步MRI，腰穿，自免脑全套，甲状腺功能等」

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「张医院神内：从病史查体定位：脑膜，颅内痛敏结构，定性.首选考虑感染，」

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「解建国～延大附院神内：患者青年女性，急性起病，表现为发热，头痛，伴有畏寒，伴有恶心，呕吐。定位脑脊液循环系统，大脑皮层，定性：感染？血管？肿瘤？考虑细菌感染可能性大，但也不排除血管炎，巨细胞动脉炎等，需腰穿，培养，影像，免疫等结果」

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「医院神内：女，25岁，主诉：发热、头痛4天伴头痛，伴有恶心，呕吐脾门淋巴结肿大？定位：中枢神经系统??定性：感染？免疫？肿瘤？静脉窦？诊断：中枢神经系统血液病？需要影像，腰穿结果，骨穿，血培养？等结果」

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「赵医院神经内科：定位：头痛无脑膜刺激征定位于痛觉敏感结构，淡漠反应迟钝定位于皮层？但无其它阳性体征。

定性：

1、感染性：常规思维，无坑思维，发热+头痛+急性起病见于感染性疾病，下一步就是查找感染原因，现病史无发热的具体描述，如温度等，青年男性，入院时体温37.5度，并不是太高，且中性粒细胞和白细胞也不是抬高，首先注意结核性可能，建议肺部CT腰穿检查等。另外病毒性可能较小，倒要注意自身免疫性脑炎。其它特殊感染隐球菌、烟曲霉菌、李斯特、结核、脑囊虫等需要进一步提供相关依据。

2、血管性：青年，男性急性起病，注意静脉窦血栓形成等，但是既然诊断存在异议，看来静脉窦血栓可能性小。

3、自身免疫性疾病：可以急性起病，前面已经说了，注意自身免疫性脑炎，其它的干燥综合征等合并存在，建议甲状腺功能、抗核抗体谱、自身免疫性抗体、副肿瘤抗体等。

4、肿瘤：起病缓慢，合并发热的肿瘤个人不考虑，除非淋巴瘤。

5、脱髓鞘性疾病：注意ADEM吧。

6、代谢和营养障碍性疾病：发病缓慢，病程相对较长，不考虑。

7、中毒性疾病：不考虑。

8、遗传、变性、外伤不考虑。

不要纠结了，个人觉得没啥纠结的，静脉窦血栓形成是存在的，病脑个人也觉得存在，病脑合并静脉窦血栓形成，不服来辩。」

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「医院神内:患者年青女性，以发热，头痛，反应迟钝为主，定位:脑膜和大脑皮层。定性:1:感染，2:静脉窦血栓？3:自免脑4:肿瘤(淋巴瘤？)」

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「曹天理—医院:病史特点头痛，淡漠4天查体，体温，血压正常，神经系统无异常定位，大脑皮层，脑膜定性，1，感染(病毒，结核)。2，自免脑。3，血管炎。」

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「医院：年轻女性，急性起病，发热头痛精神萎靡，反应迟钝，无脑膜刺激征，无局灶性定位体征，考虑定位：脑皮层或丘脑？定性考虑感染性或免疫脱髓鞘？或静脉窦？」

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「医院内科：青年女性，急性起病，发热，头痛，淡漠，反应迟钝，定位皮层，乍一看感染性可能性大呢，可是不是这么简单吧」

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「张炜-医院-神内：初步考虑像感染，不过应该没这么简单，等待进一步检查结果」

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「医院：头痛定位头部痛敏结构，发热，致热源作用于发热中枢。定性，青年女性，急性起病，1涉及颅内痛敏结构的感染2免疫3寄生虫，进一步检查腰穿，头MR十增强，免疫，病源学筛查」

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「刘志勤?医院?神经内科：青年女性，头痛发热，轻微中毒症状，无脑膜刺激征，血常规中性粒轻度升高，定位:脑实质或脑膜，定性：感染，鉴别肿瘤，进一步检查脑脊液及平扫强化MRI，需要明确患者的免疫状态，主要针对结核和隐球菌。」

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「邸卫英河大附院神内：青年女性急性起病表现头疼发热伴恶心呕吐，无明显定位体征，定性常见病1.感染；包括寄生虫等特殊感染2.免疫相关性疾病，目前信息就这些，进一步查腰穿核磁免疫寄生虫抗体等相关检查随着病情及影像学的演变，越来越支持静脉窦血栓，第一个CT就有有高密度渗血，后面核磁弥散受限ADC逐渐变高，也支持静脉窦血栓，继发胼胝体压部病变可以解释」

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「医院神经内科：定位诊断：淡漠，反应稍迟钝，考虑皮层功能受损，定性诊断：年轻女性，急性起病，有发热，头痛病史，考虑感染，静脉窦血栓？」

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「张尊胜-徐州医科大学附院神内NICU：年轻女性，除感染外，要考虑风湿免疫性疾病1、感染性疾病2、风湿免疫性疾病3、肿瘤性疾病4、代谢性疾病：线粒体脑」

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「偃师一院神内陈宏涛：青年女性，急性起病，发热，头痛，双颞侧为重，感染应该是诱因，但颅内是否感染难说，可能诊断：cvst，自免脑，淋巴瘤，其他特殊感染。」

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「卜医院神内：头疼，定位于脑膜以及颅内痛敏结构，意识模糊，定位于皮层，脑干，丘脑非特异性核团，综合定位于皮层，结合发热病史，考虑颅内感染？炎症转移，但免疫也要考虑」

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「李晓强-邢台三院神内：定位头，定性感染脱鞘？静脉窦？鉴别转移。」

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「王佩保定一中心神内：年轻女性，发热头痛恶心呕吐，病史4天，反应迟钝，查体未提脑膜刺激征，定位，脑，脑膜，定性：炎症相关，脑炎？脱鞘?自免脑?副瘤?腰穿核磁看看,弥散受限，不强化.静脉窦?胼肢体怎么解释啊？」

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「董玉娟河北医大学三院神内：头痛伴有高颅压，查体没我脑膜刺激征，定位于脑实质脑膜受累待定，定性诊断考虑炎性？癌性？」再加上淋巴结超声,淋巴瘤.病变的位置总的来讲，在水一方，DWI高信号见于梗塞、出血超急性期以及7到14天、肾上腺脑白质营养不良、淋巴瘤。把前面几种筛除后感觉还是淋巴瘤。后者可强化也可以不强化.如果所有都是良性经过，那可能是MERS吧。但也要看腹部病变的性质。」

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「医院神内：患者青年女性，急性起病，表现为发热、头痛，既往有乙肝病史，青霉素过敏史，曾出现呕吐胃内容物数次，非喷射状，无咖啡样物，无意识障碍、精神异常及抽搐，无肢体偏瘫及麻木等。查体：T37.5oC,血压/70mmHg，急性病容，心肺腹未见明显异常，神经系统检查：神清，精神差，淡漠，反应稍迟钝腹部B超：脾门区中等回声团（副脾？脾门淋巴结肿大？）定位：脑膜、脑皮层考虑：感染性（各种感染的脑炎）；免疫性（自免脑）；肿瘤（脑膜癌变、淋巴瘤）」

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「医院神内：青年女性，急性起病，主要表现为头痛，认知障碍。定位：脑膜及颅内痛敏结构定性：感染？静脉血栓？脱鞘？」

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「医院神经内科：定位颅高压，脑膜及痛敏结构，定性静脉窦？炎性脱髓鞘，肿瘤,强化不明显强化不明显强化不明显强化不明显」

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「文岚重庆医科大学：初步定位颅内外痛敏结构高级皮层。定性感染，免疫。病脑首先考虑。看看脑电图影像学腰穿」

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「李堃毅重医学生：颅内感染？自身免疫性脑炎？全身免疫性？副肿瘤？内分泌危象？还有静脉窦血栓」

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「医院神内：定位：依据头痛，恶心呕吐定位于脑膜，颅内痛敏结构，定性：感染，自免脑炎，静脉窦血栓？进一步腰穿，影像」

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「医院神内王玉周：定位：脑膜，不排除皮质也有累及，定性.首选考虑感染，是不是少见原因？」

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「薛战尤91医院神内：定位脑实质，定性首先考虑感染，HIV?」

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「邹剑愫大连金州一院神内：青年女性，急性起病，头痛发热-痛敏结构脑膜等，淡漠反应迟钝定位-脑实质，定性-感染当先，免疫腰穿头部影像脑电图」

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「李翠～医院～急诊科：定位～脑膜，定性感染，只能想到这些」

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「陈宏涛偃师一院神内：青年女性，急性起病，发热，头痛，双颞侧为重，感染应该是诱因，但颅内是否感染难说，可能诊断：cvst，自免脑，淋巴瘤，其他特殊感染。」

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许胜杰医院神经内科:定位诊断：反应迟钝、淡漠提示脑实质受累；定性：患者青年女性，以感染起病，发热头痛，诊断考虑为中枢神经系统感染，其病变性质有待于脑脊液、头颅增强核磁等相关检查。病灶这么明显，临床症状体征较少，是不是肿瘤了？是不是可以考虑病脑合并颅高压，引起可逆性脑白质病变，所以治疗后好点了。这个期间是不是MRV，经济可以PETct是不是也可以围攻一下，虽然症状好了。如果是静脉窦的问题，胼胝体的病变怎么解释呢？是不是单纯静脉窦有点牵强？可以这样逻辑一下吗？-感染后合并出现颅高压、静脉窦血栓了，继续抗病毒、降颅压，再给加上抗凝药物。

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医院神经内科：年轻患者，突发起病。表现为头痛，发热，继之恶心，呕吐。定位:脑膜。定性:感染，免疫。进一步脑脊液，结核相关指标，HIV,RPR,自免脑全套，甲状腺等。

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医院神内：淡漠反应迟钝定位于大脑皮层，头痛恶心呕吐，考虑有颅内压增加情况，伴发热，定性考虑为与颅内高压有关的炎性脑病。我也猜病毒性脑炎。会是脑脓肿吗？ct呈混杂密度，出血坏死性脑炎？

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邹医院神内定位脑膜和皮层，定性起病急，有发热，首先考虑感染，免疫炎性，静脉血栓性和肿瘤性待排。

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医院神内：感觉右额病灶，边界清，局部脑膜强化，胼胝体体部压部病灶，同时胼胝体似有萎缩。有CSF结果了，猜个MERS。Cvst可以解释CSF压力不降，不能解释胼胝体，感觉两个病好解释。左横窦比其它静脉窦快很多，瘘了？

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医院神经外科：脑脊液显示红细胞，白细胞均增高，糖、氯不低，蛋白不高，脑压高，不象单纯感染，MRI，CT，显示占位病变，分析:脑胶质瘤合并出血。

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医院：青年女性，急性起病，主要表现为发热、头痛，定位：颅内痛敏结构，定性：炎症？（细菌感染，如脑膜球菌、结核、布病）？静脉窦血栓？还需完善头MRI+强化、头MRV、腰穿、脑电图，适当时候行动静脉造影。

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张永全广中医大瑞康神内：青年女性，急性起病，主要症状发热、头痛，定位：脑膜，定性：炎症？免疫相关性疾病？需要脑脊液，影像结果。

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高章代西安医学院二附院神内二科：青年女性，急性起病，主要表现为发热、头痛，双颞部胀痛，程度中到重度，伴呕吐。查体可见反应稍差，余未见明显阳性体征。血常规是中性粒细胞比率稍高，空腹血糖稍高。腹部超声可见脾门区中等回声团。定位：颅脑痛敏结构。定性：中枢神经系统感染？免疫性疾病？系统性疾病所致神经系统并发症？完善腰椎穿刺术等脑脊液检查，完善神经影像学检查。

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姜伟韬安庆市立神内：年青女性，发热，头痛入院，查体反应迟钝，定位:脑膜，大脑皮层。定性:感染，1，细菌，2，病毒，3，寄生虫，4，自免脑；完善腰穿，血培养，头MRI等检查

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医院神经内二科：年青女性，急性期病，发热，头痛、恶心、呕吐入院，查体反应迟钝，定位:脑膜，大脑皮层额叶。定性:感染，1，细菌，2，病毒，3，寄生虫，4，肿瘤，5，静脉血栓？；完善腰穿脑脊液病原体培养、头MRI等检查。

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医院神内：患者为青年女性，以头痛、发热、恶心呕吐为主要表现，急性起病，定位：颅内痛觉敏感系统，定性：1）颅内感染？2）系统免疫疾病？患者有呕吐，与颅内压高相关，但没看到脑积水。静脉窦血栓要考虑。建议完善腰穿、脑电图、脑MRI。

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「群主助医院神内：定位皮层，定性青年女性，急性起病，发热，考虑感染，免疫相关，肿瘤相关，内分泌病变？」

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「医院神内：青年女性，急性起病，主要表现为发热、头疼、呕吐及意识淡漠。定位：边缘叶，额叶，丘脑或胼胝体受累。定性：感染，自免，脱髓鞘可能。」

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「郎继荣：25岁女，发然，头痛，呕吐，既往有乙肝病史，淋巴结肿大，精神差，反应迟钝。定位：皮层、皮层下，定性：感染（病毒、细菌、结核、特殊感染）、炎性（ADEM）、副肿瘤特别警惕（NMDAR），代谢（氨基酸、有机酸、脂肪酸、生物素反应性）。变性、外伤、中毒、血管、遗传暂不考虑。」

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「傅懋林泉州神内：年轻女性，急性起病，核心症状：头痛、发热、畏冷。定位：广泛皮层、脑膜？定性：1、感染：秉承常见思维+有多少资料看多少病原则，颅内感染首先考虑，结核、隐脑。完善MR和腰穿。2、特殊感染：伤寒、恙虫病，查看有无皮疹，缓脉，脑电图，脑脊液，外斐氏肥达氏试验。3、虚性脑膜炎：小儿继发于肺炎，成人可继发于伤寒，但目前无脑膜炎征象。看下脑压及炎症指征。4、肿瘤、中毒、血管、脱髓鞘目前暂不支持。」「腮腺炎病毒或流感病毒感染后继发的病毒性脑炎+MERSII型？？？」

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「医院神内：患者年轻女性，发热、畏寒、头痛起病，急性病程，定位：脑膜、颅脑血管，定性：血管炎（颞浅动脉炎？）、感染？自身免疫疾病？肿瘤？下一步检查：血沉、免疫抗体、头颅MRI，必要时头颅MRI增强」

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「洪诸权，福建泉州一院：定位主要颅内痛敏结构，脑膜刺激征阴性，但脑膜应该有累及，定性急性，有发热，感染先考虑，隐球菌?多次才找到?高大上的自免脑?再就静脉窦血栓了。」

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????：医院神内号-枕叶癫痫；可逆性胼胝体压部病变综合征

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????：呼唤准确的综合征命名-可逆性后部白质脑病综合征（PRLS/PRES）

????：王智军--郑大一院：可逆性后部脑病综合征（PRES）你服吗？癫痫?子痫？痫性发作？

????：中英

可逆性脑血管收缩综合症RCVS与可逆性后部白质脑病综合征PRES的鉴别诊断--张梅娟

????：中英

推理

静脉吸毒者大脑毛霉菌病--董印

????：译文

脑静脉窦血栓CVST案例并综述--董印

????：（中英）双侧丘脑病变--硬脑膜动静脉瘘（dAVF）合并颅内静脉窦血栓形成[CVST]罕见--刘玉娇

????：如何进李神经会诊中心群？

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