结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。占中枢神经系统结核的70%。

病因及发病机制

致病菌：人型结核杆菌，少数为牛型；

原发感染：主要为肺结核，经血行和淋巴播散至颅内；少数为颅骨、脊柱及头皮的结核直接侵入颅内。

病理

结核性脑膜炎主要的病理特点为：

脑膜弥漫性渗出性炎症---主要在颅底

血管炎---小动脉渗出性炎症，官腔闭塞致脑梗死

脑积水----渗出物阻塞导水管致梗阻性脑积水。

临床表现

结核中毒症状：午后低热、盗汗、消瘦、食欲减退、精神萎靡等，也可无上述表现；

颅内高压和脑膜刺激征：早期即可出现发热、头痛、呕吐、视乳头水肿及脑膜刺激征。早期因分泌脑脊液分泌过多致，晚期出现梗阻性脑积水。

颅神经损害表现：因大量渗出物集中在颅底，损伤动眼神经、展神经、面神经及神经等，出现复视、面瘫、视力减退等。

脑实质损害的表现：如癫痫、意识障碍、瘫痪等。

老年人上述表现多不典型。

辅助检查

1.实验室检查:血沉增快，低钠低钾（并发抗利尿激素分泌失调综合征时）；

2.结核菌素实验：

阳性提示结核活动期，既往接种过卡介苗或既往感染过结核；

阴性提示营养不良，严重全身性疾病，严重结核；

3.影像学：不能直接诊断结核性脑膜炎，但该病作为全身结核的一部分，影像学可有助于的肺部结核的发现；

胸片对发现陈旧性肺结核有价值，但活动性粟粒性病灶价值不如CT。

增强头颅CT可见颅底、外侧裂及脑干周围脑膜强化。

头颅MRI对颅底病灶、血管炎所致脑梗死及脑积水的敏感性较CT大。

4.脑脊液检查

常规：典型表现为毛玻璃样；

压力：显著升高，可达mm水柱；

细胞数：增高，50-，淋巴为主；

糖和氯化物：降低，尤以氯化物降低明显；

蛋白：多中度增高，通常为1-2g/g；

结核菌涂片和培养阳性率不高；

脑脊液抗酸杆菌DNA扩增是诊断最快速的方法，但容易出现假阳性；

腺苷脱氨酶(ADA):可升高，但特异性低；

诊断

当患者具备既往结核病史+亚急性起病，发热、头痛、呕吐等颅内高压表现+脑膜刺激征+脑脊液压力升高、糖和氯化物降低等表现时考虑结核性脑膜炎可能，确诊需要结核菌图片阳性或脑脊液抗酸杆菌培养阳性或脑脊液抗酸杆菌DNA扩增阳性。

鉴别诊断

该病主要与病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和肺癌颅内转移相鉴别。

治疗

原则：药物治疗、支持治疗、并发症处理、耐药菌朱的处理等；

药物治疗主要以抗结核治疗为主，常用的一线药物有：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等，其中乙胺丁醇对儿童有神经毒性作用故儿童禁用，链霉素对胎儿前庭神经产生毒性作用故孕妇禁用。

药物每日剂量/kg常用每日量次数途径

异烟肼10-20mgmg1次iv或po

利福平10-20mgmg1次po

吡嗪酰胺20-30mg1mg3次po

乙胺丁醇15-20mgmg1次po

链霉素20-30mgmg1次im

（1）异烟肼异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

（2）利福平利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

（3）吡嗪酰胺在酸性环境中杀菌作用较强，pH5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进人结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去眦胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、m尿酸增加等。

（4）链霉素为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基～tRNA与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的m脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

（5）乙胺丁醇与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

医院博士生舒畅用他的生花妙笔记忆抗结核药物的不良反应：

2.糖皮质激素：

当出现以下情况时可考虑使用激素：1.颅内压明显升高；2.结核性脑膜炎合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；3.脑脊液蛋白浓度极高，可能形成凝固快阻塞脑脊液回流。使用激素的前提是有效抗结核治疗，以免结核扩散。

预后

取决于治疗是否及时，发病时有昏迷可能预后不好，老年人和婴幼儿预后较差。

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