急性肾衰竭诊断和鉴别诊断

诊断和鉴别诊断　一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高≥44.21μmol/L）时，即应考虑到ARF的可能[AKI的标准是48小时内血肌酐上升≥26.4μmol/L，或者≥基线值的1.5倍，或者持续6小时以上尿量小于0.5ml/（kg·h）]，特别是有心脏功能欠佳、明显体液失衡、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。

病史与体征发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病基础，或者休克，交感神经过度兴奋等背景时，体检发现皮肤、黏膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭（肾前性氮质血症）。如果高度怀疑，又不能确诊时，可试用输液（5％葡萄糖水～ml）和注射利尿剂（呋塞米40～mg）观察反应情况再确定之。但应仔细观察输液后循环系统负担情况，如测定中心静脉压或肺动脉楔压、留置导尿管等。如果已补足血容量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性急性肾衰竭诊断。低血压时间过长，特别是老年病者伴心脏功能欠佳时，应怀疑过长时间肾前性氮质血症已过渡至急性肾小管坏死。

有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎（肾实质性急性肾衰竭的一种）。有明显全身系统症状，例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的水肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。有尿频、尿急、尿痛或尿流不畅；无尿与多尿交替出现；有腹内、前列腺或宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史者；既往接受过腹腔放射治疗者，应考虑肾后性急性肾衰竭，配合直肠、阴道检查，可以确诊。如果能扪到充盈的膀胱，并经导尿术后完全缩小时，则更能确诊。

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