丁国美缺血性脑卒中，存活者中约34丧失

丁国美：医院神经内科副主任医师，本科学历。年毕业于嘉兴卫校医士专业。年起一直在德清医院从事内科临床医疗工作。年赴浙医二院神经内科进修一年，医院进修，在脑血管病，脑炎、周围神经病等神经内科疾病诊治方面有丰富的临床经验。现任市医学会神经内科专业委员会委员。近年来在省级医学杂志上发表论文4篇。

专家门诊时间:星期二上午（武康）

地点：医院（武康）门诊二楼专家门诊

我国卒中现状日益严峻，发病率、死亡率、致残率、复发率均高，我国现存卒中患者余万人，每年有～万新发卒中病例。卒中在人口死因顺序中居首位。存活者中约3/4丧失劳动能力，门诊的卒中患者中约40%为复发病例，一般1年内每6个缺血性脑卒中患者中就有1人卒中复发，25%～33%的卒中患者将在3～5年内再次发作。

90%的卒中风险归因于10种可控危险因素，其中：高血压病史为34.6%；吸烟为18.9%；腰臀比失调为26.5%；饮食因素为18.8%；规律性体力活动为28.5%；糖尿病为5%；饮酒为3.8%；心理应激为4.6%；心脏原因为6.7%；APOB/APOA1为24.9%，其他还有血管炎、烟雾病等。

缺血性脑卒中病因学亚型（CISS）可分为：大动脉粥样硬化性、心源性卒中、穿支动脉疾病、其他病因、病因不明。

卒中是发病急骤的慢性病，常见的症状有：肢体瘫痪、感觉障碍、言语障碍、认知障碍、视力障碍、意识障碍等。

缺血性卒中不是一个病，是多种病因和发病机制构成的临床综合征，早期救治的关键是再灌注和神经保护，一般处理：血压调控；血糖mg/dl；体温37.8℃；液体：等容血，等张盐水，禁用葡萄糖；SaO%；DVT预防；营养和吞咽。发病在4.5小时之内的可考虑溶栓治疗，适应症为：1.年龄18-80岁；2.临床诊断缺血性卒中，脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；3.症状发作时间≤4.5小时或MRI指导存在不匹配区的4.5-9小时；4.MRI或CT未显示颅内出血、肿瘤及压迫效应，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5.病人及家属理解治疗的好处和风险，签署知情同意书。禁忌症为：1.既往颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；2.已知的颅内动静脉畸形或动脉瘤史；3.病前3月有颅内手术、脑梗死、严重头颅外伤、心肌梗塞史之一，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；4.病前21天有胃肠道或泌尿道出血史；5.病前14天有大手术史或严重创伤史；6.病前7天有不易压迫止血部位的动脉穿刺；7.处理后SBPmmHgorDBPmmHg；8.体检发现有活动性出血或创伤如骨折的证据；9.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；10.妊娠；11.病人在服用抗凝药且INR1.5，48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；12.血小板计数000/mm3；13.血糖2.8mmol/L(50mg/dL)或22.2mmol/L（mg/dL）；14.不合作。

超过4.5小时的非心源性脑卒中应使用抗血小板治疗，以单药治疗为主，推荐阿司匹林（50-mg/L）或氯吡格雷（75mg/L）做治疗首选药物，但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。同时应该进行他汀治疗，他汀治疗的规范为：1.存在胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.59mmol/L，或使LDL-C下降幅度达到30-40%，2.伴有多种高危因素的缺血性卒中和TIA患者，如LDL-C2.07mmol/L，应将LDL-C2.07mmol/L，或使LDL-C下降幅度40%，3.对于有颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C2.07mmol/L，或LDL-C下降幅度40%，4.长期使用他汀药物总体上是安全的，5.对于有脑出血病史或脑出血高风险人群目标应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物。

合并有高血压者，建议抗高血压治疗。在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤/90mmHg，理想应达到≤/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值上不明确，具体药物的选择和联合应个体化。

心源性卒中如无禁忌，建议抗凝治疗。

非药物治疗：

一、颈动脉内膜剥脱术（CEA），可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益。1.症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐患者施CEA，2.症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度实施CEA，3.建议在最近一次缺血时间发生后2周内施行CEA，4.不建议给颈动脉狭窄50%的患者行CEA，5.建议术后继续抗血小板治疗。

二、对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑做颈动脉血管成形及支架植入术。

预防：

1.戒烟：对于卒中患者应该坚决劝阻其戒烟，同时避免被动吸烟。

2.过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量，男性每日的酒精摄入量不应超过20～30g，女性不应超过12～20g。

3.体力活动，对于能进行体力活动的缺血性脑卒中或TIA患者，应建议每周3次以上至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性脑卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症，改善预后。

4.口服避孕药及雌激素替代：35岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞性事件者应给予







































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