社区获得性肺炎新旧指南大对比一

年4月，《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（年版）新鲜出炉，发表于《中华结核和呼吸杂志》；相比于之前老版的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，无论是形式上还是内容上都有了不同程度的更新和补充。

新版指南共分8个部分，涵盖以下内容：

CAP的定义与诊断

CAP病情严重程度评价

住院标准及重症CAP诊断标准

CAP病原学诊断

CAP抗感染治疗

CAP的辅助治疗

CAP治疗后评价和处理、出院标准

特殊类型CAP以及CAP预防

笔者将两份指南进行对比，对其中一些改动较明显、观点更鲜明的地方进行了疏理，供各位药师参考。

1适用范围

新指南一开始就明确了其适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的CAP患者。笔者的理解：因成人CAP在病原学组成、诊断、药品选择等方面均和儿童存在不同程度的差异，因此新指南明确指出了对象的不同，旨在提醒针对不同年龄的CAP患者应参照不同的标准进行诊治。

2证据等级和推荐等级

新指南强调了证据等级：证据等级是对研究证据质量的评价，推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断。证据等级的引入可使阅读者在对后面篇幅中相关建议的理解能有更原则性的把握。

3流行病学及病原学特点

老版指南未提供相关数据，仅提示“CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁”。

新版指南提供了CAP在欧洲、北美、日本和我国的发病率及病死率的不同数据对比，指出我国低龄儿童（≤5岁）和高龄（＞65岁）CAP的发病率远高于青壮年，而死亡率各国随患者年龄增加而升高。

老版缺少病原学组成及耐药性的讨论，新版指南强调以下几点：

肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见；

对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见；

呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位不可忽视；

成人CAP患者中肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国的一大特点；

我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9%和13.4%)；

虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。

4CAP的诊治思路

新版指南新增了社区CAP的诊治思路，从原则上阐述了CAP诊疗中的几个关键步骤，对整个CAP诊疗过程的把握给予了更为清晰的认识和指引，笔者认为这是新版指南的一个很实用也很重要的改动。

第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。

第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。

第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。

第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。

第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。

第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。

5CAP的临床诊断标准

老版指南

新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

发热。

肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。

白细胞10*/L或4*/L，伴或不伴细胞核左移。

胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

新版指南

社区发病。

肺炎相关临床表现：

(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；

(2)发热；

(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；

(4)外周血白细胞10*/L或4*/L，伴或不伴细胞核左移。

胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

由此可见，对于诊断标准两版指南基本相同，但新指南将症状、体征及实验室检查归为一项，并首先强调社区发病，将其纳入诊断必须条件之一。在社区发病，是社区获得性肺炎诊疗指南的参照前提，也是整个指南讨论方向的基础。

以上是笔者对《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（）第一大部分的理解，未完待续；理解难免有不当之处，恳请指正。

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