原发性中枢神经系统血管炎的免疫治疗及评价



医院神经内科张星虎

中枢神经系统血管炎是一种原因不明的累及脑（膜）血管及脊髓（膜）血管的中枢神经系统炎性疾病，病灶可累及动静脉，但以动脉受累为主，受累血管管壁受损，导致血管狭窄、缺血、出血及脑功能慢性损害。中枢神经系统血管炎是青年卒中的主要原因之一，从发病机制分类，主要包括感染性及免疫介导性，后者又包括系统性血管炎及原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）。

PACNS组织病理学显示，柔脑膜及脑实质血管跨膜炎症包括淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞聚集。病理上存在不同的类型，常用的分型为Miller分型（肉芽肿性、淋巴细胞性、急性坏死性）。因为其临床表现及影像学所见的多样性，缺乏特异性生物标志物，诊断难度较大。数字减影血管造影（DSA）若显示颅内血管呈节段性狭窄（串珠样改变）对诊断有一定的帮助，但并非所有患者具有该特征，且该检查具有一定的创伤性。病理学检查是诊断的金标准，但往往会有阴性结果，患者对该项检查也有一定的顾虑。因此，对该病的诊断需要依赖临床、磁共振成像（MRI）、DSA、脑活检等综合判断。PACNS最新的诊断标准为Calabrese诊断标准（），该标准包括：存在经全面临床和实验室检查不能解释的神经系统损害；脑血管造影显示多个区域节段性血管狭窄和扩张或呈串珠样改变；脑活检发现中枢神经系统皮质、软脑膜的小血管炎，累及小动脉和小静脉，可表现为淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润以及肉芽肿改变。PACNS的发病机制尽管还不十分清楚，但普遍认为，其发病源自于针对脑血管壁的免疫反应，这就是临床采用免疫治疗的理论基础。遗憾的是，由于疾病的异质性以及目前报道的病例数较少，目前尚无随机对照临床试验，治疗方案的确立主要来自个案报道及队列研究。年，Salvarani在例PACNS患者队列研究中，给予单用糖皮质激素或联合环磷酰胺治疗，结果显示，绝大多数患者经过上述治疗均获得较好效果。年，Salvarani再次报道，病例数增加到例，随访发现约1/4患者治疗后仍复发，单用激素者较联合用药者更易复发。除激素及环磷酰胺外，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、吗替麦考酚酯等也有用于PACNS治疗的报道，并有一定疗效。最近一些新的免疫制剂如肿瘤坏死因子（TNF）-α阻断剂（etanercept，依那西普）、英夫利昔单抗（infliximab，阻断TNF的人鼠嵌合型单抗）、利妥昔单抗（rituximab，抗CD20单抗）也尝试用于PACNS的治疗，主要用于一线免疫治疗无效的患者。PACNS治疗流程建议：（1）小血管/远端血管受累（血管造影阴性；脑活检阳性；MRI显示脑膜强化但无脑梗死；诊断为Aβ相关血管炎）：一般开始口服泼尼松（1mg·kg-1·d-1），急性发病者可给予甲泼尼龙（mg/d，3～5d）。若治疗有反应，泼尼松缓慢减量；若治疗无反应或反应差，加用环磷酰胺（口服或每月冲击治疗）。若泼尼松+环磷酰胺治疗有反应，病情稳定后过渡到维持治疗（小剂量激素+硫唑嘌呤（1～2mg·kg-1·d-1）或吗替麦考酚酯（1～2g/d）），若泼尼松+环磷酰胺治疗无反应或反应差，考虑加用TNF阻断剂或利妥昔单抗；（2）大血管/近端血管受累（血管造影阳性；存在脑梗死；病情迅速进展）：诱导治疗为甲泼尼龙冲击治疗（mg/d，3～5d），继而泼尼松（1mg·kg-1·d-1）及环磷酰胺（口服2mg·kg-1·d-1，3～6个月；或每月0.75g/m2，连续6个月）。若治疗有反应，转入维持治疗（小剂量激素+硫唑嘌呤（1～2mg·kg-1·d-1）或吗替麦考酚酯（1～2g/d）；若治疗无反应或反应差，考虑加用TNF阻断剂或利妥昔单抗。PACNS是一种异质性且呈慢性病程的疾病，特别强调早诊断、早治疗及治疗的个体化，依据严重程度分层治疗，同时应定期随访监测治疗的有效性及安全性。有效性评价主要依赖神经功能改善以及神经影像的变化，系列MRI及磁共振血管造影复查（开始治疗后4～6周，治疗第1年每3～4个月，或出现新的神经症状）是非常必要的。对于神经影像稳定但临床症状恶化者，应进行脑脊液常规检验及DSA复查。对于首次诊断时未行脑活检的患者，若免疫抑制治疗后病情加重，应进行脑活检。用药安全性监测也是必不可少的，因为大多数免疫抑制剂及单抗等可出现严重不良反应如合并感染、骨髓抑制、肝肾功能损害、诱发肿瘤等。有关PACNS的免疫治疗仍有很多问题亟待解决，如各种免疫治疗药物的安全性及有效性评价，何时开始免疫治疗以及用何种免疫治疗，疗程长短等。未来需要开展国际合作多中心研究，对疾病的临床特征进行梳理，建立标准化的分类及诊断标准，开展该病的发病机制研究，为特异性免疫治疗提供理论依据，同时开展多中心随机双盲对照临床试验，科学评价免疫治疗的有效性及安全性。中华医学信息导报

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