惟视资讯罪魁祸首是抗生素白内障

编者按：部分眼科医生在白内障手术中常规应用前房内注射万古霉素来减少术后眼内炎的风险，但这一做法一直饱受争议，以往争议的焦点主要在于前房内注射万古霉素可能并不能减少术后眼内炎的风险，反而带来药物毒性和细菌对万古霉素的耐药性。

在美国视网膜专家协会年年会上，AndreJ.Witkin医生报告了一组病例（共22例患者，35眼），警告在白内障手术中应用前房内注射万古霉素可能会导致患者失明。罪魁祸首可能是一种罕见的并发症-他称之为出血性阻塞性视网膜血管炎（hemorrhagicocclusiveretinalvasculitis(HORV)）

第一例患者

在年，一位66岁的妇女先后接受了双眼白内障手术，（右眼比左眼早一周手术），术中无异常，两场手术均前房内注射万古霉素(1mg/0.1ml)，术后次日双眼的视力均恢复到20/25。

然而，右眼手术后10天，患者发现视物模糊，即至白内障手术医生处就诊，手术医生发现右眼眼底弥漫性视网膜出血，将她转诊至视网膜专科医生处，视网膜专科医生诊断为急性视网膜坏死，给予伐昔洛韦1,mgtid，一周后除右眼视力仍逐渐下降外，左眼也出现视物模糊。于是患者被紧急送入AndreJ.Witkin医生所在的新英格兰眼科中心，这是术后的第18天，右眼视力指数，左眼视力20/60，双眼眼压均为24mmHg，前房可见中等大小的细胞，玻璃体腔内亦有少量细胞，双眼底均表现为弥漫性微血管阻塞和广泛地视网膜内血管出血（右眼重于左眼）

右眼眼底照相（术后18天）

左眼眼底照相（术后11天）

荧光造影显示大片无灌注区和活动性血管炎

入院后完善血液病、风湿相关性疾病、感染性疾病、肿瘤等系统性疾病的检查（无阳性发现）

1.双眼玻璃体腔内注射更昔洛韦和正膦甲酸钠等抗病毒药物

2.大剂量静脉应用糖皮质激素和伐昔洛韦

3.10天后出院，改口服泼尼松和伐昔洛韦，逐渐减量

出院后1月，针对万古霉素、正膦甲酸钠、及利多卡因的皮肤超敏反应试验均为阴性，出院后3月复诊，右眼发展为新生血管性青光眼，尽管玻璃体腔内注射抗新生血管类药物，最终右眼无光感，接受经巩膜环睫状体光凝手术以控制眼压和缓解疼痛。在1年的随访中，左眼视力维持在20/，接受抗新生血管类药物治疗及预防性全视网膜光凝来预防新生血管性青光眼

发现相似病例ASRS的视网膜医生会员们在美国共找到了与第一例患者相似的22例患者（35眼），这22例患者年龄在51-84岁之间，15名女性。所有35只眼的临床表现共同之处

?在常规白内障手术后发生，术后次日无异常

?术中预防性使用万古霉素（几乎均为1mg）

?术后迟发性（14天）无痛性视力下降

?视网膜大片无灌注区（严重者无灌注区累及黄斑），视网膜血管阻塞及出血，静脉无明显迂曲扩张。

?相对较轻的前房和玻璃体炎症反应

?预后差，常伴发新生血管性青光眼

?对侧眼表现类似，但常发展更快，预后更差

?无其他眼内及相关系统性疾病

15人全身用糖皮质激素治疗，20人接受抗VEGF药物治疗，15人接受全视网膜光凝，3人接受玻璃体腔内注射糖皮质激素治疗。尽管给予治疗，22眼的视力为20/或者更差，8眼无光感，19眼发展为新生血管性青光眼病因追踪HORV可能是对万古霉素的3型超敏反应（有对这种药物过敏后皮肤的相似表现记录）这种超敏反应影响微静脉。皮肤超敏反应实验只能检测出1型和4型超敏反应，故此类患者实验结果为阴性。1mg万古霉素被认为是安全的剂量，并且迟发性的视力下降提示并并不是毒性造成的。该怎么办？

尽管此类病例很罕见，但不应忽视，因为越来越多的医生倾向于在常规白内障手术中应用万古霉素，从7年的4.2%增长到年的9.2%

基于以上，Witkin医生建议白内障医生权衡HORV和眼内炎的风险，并注意双眼同时手术时避免使用万古霉素。可以考虑用头孢呋辛和莫西沙星代替万古霉素预防感染；建议眼底医生同白内障医生协作，排除表现相似的其他疾病，如果怀疑患者有HORV可能，应避免玻璃体腔内注射万古霉素（本次研究35只眼中有7只眼因被怀疑患有眼内炎而给予玻璃体腔内注射万古霉素治疗，最终5只眼无光感）他还推荐积极使用糖皮质激素（眼内注射、口服、静脉注射），早期应用抗VEGF药物和全视网膜光凝。

他同时指出这一现象可能不只发生在白内障术后，有其他医生观察到在玻璃体切除术后的患者中也可发现此类现象，也许万古霉素对一些已患有眼内炎的患者有害。

但，现在在所有的白内障手术中禁用万古霉素还为时过早，Witkin医生说：“直到我们确切知道谁有风险，这之前绝不可因噎废食”

Reference:ChangD.CurrentPracticePatterns:ASCRSSurveyResults.Presentedat:HawaiianEyemeeting;Jan.18,;Waikoloa,Hawaii.

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