什么是血液透析及血液透析适应症

一、定义及概述

血液透析（hemodialysis,HD）采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是最常用的终末期肾脏病患者的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液净化应包括:血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。

二、适应证及禁忌证

患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

（一）适应证

１.终末期肾病

　（1）决定是否开始透析的原则

1）应对患者的症状、体征、代谢紊乱、容量状态、营养和药物干预效果进行综合评估，决定透析开始时机。

2）肾脏专科医师应充分告知患者及其家属，血液透析的必要性及其并发症的风险。患者或家属按相关规定签署血液透析知情同意书后，才能开始血液透析治疗。

　（2）血液透析时机

1）建议患者导入透析治疗指征：患者肾小球滤过滤（glomerularfiltrationrate，GFR）＜15ml/（min·1.73m2），肌酐超过umol/L，糖尿病患者肌酐超过umol/L且出现下列临床表现之一者：①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留和高血压，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。⑦其他需要血液透析的患者由医师进行决定。

2）高风险患者（合并糖尿病），应适当提早开始透析治疗。

3）无论临床症状如何，患者GFR＜6ml/（min·1.73m2）应开始透析治疗。

2.急性肾损伤。

3.药物或毒物中毒，如安眠药中毒、农药中毒、酒精中毒、蘑菇中毒等。

4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5.其他如严重高热、低体温，以及常规内科治疗无效的严重水肿、心力衰竭、肝功能衰竭等。

　（二）禁忌证

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：

1.颅内出血或颅内压增高。

2.药物难以纠正的严重休克。

3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4.活动性出血。

5.精神障碍不能配合血液透析治疗。

　（三）急诊透析指征

1）一般透析指征：出现下列任何一种情况即可进行透析。

　1.急性肺水肿，对利尿药无反应。

　2.高钾血症，血钾≥6.5mmol/L.

3.高分解代谢状态。

　4.无高分解代谢状态，但无尿2ｄ或少尿4ｄ以上。

　5.血碳酸氢根〈12mmol/L或动脉血ＰＨ〈7.2　

　6.ＢＵＮ21.4～28.6mmol/L（60～80ｍｇ／ｄｌ）以上或血Ｃｒ≥umol/L（5ｍｇ／ｄｌ）。

　7.少尿2ｄ以上，并伴有下列情况之一：体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡；血钾≥6mmol/L；心电图有高钾血症表现。

2）紧急透析指征：出现下列任何一种情况需立即透析。

　1.严重高钾血症，血钾≥7.2mmol/L或有严重心律失常；

　2.急性肺水肿，对利尿药无良好反应；

　3.严重代谢性酸中毒，动脉血ＰＨ〈7.2。

三、血管通路的建立

　　临时或短期血液透析治疗患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，预计需较长时间血液透析治疗的患者应选用长期血管通路如：自体动静脉内瘘、深静脉带ｃｕｆｆ长期导管、人工血管移植物内瘘。

　　血管通路是血液透析患者的生命线。血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路才是最佳选择。一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套隧道导；对于合并慢心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。需要强调的是，患者具有血管通路最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路利弊，以及患者适合的血管通路类型。

四、特殊血液净化技术

　　（一）血液滤过

1.定义及概述

　　血液滤过（hemofiltration，HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。

2.适应证及禁忌

　（1）适应证

血液滤过适用于急性肾损伤和慢性肾衰竭的患者，特别是伴有以下情况不能耐受血液透析治疗的患者：

　1.常规透析易发生低血压。

　2.顽固性高血压。

　3.常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。

　4.严重继发性甲状旁腺功能亢进。

　5.尿毒症神经病变、尿毒症心包炎。

　6.心血管功能不稳定、多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）及病情危重患者。

（2）禁忌证

血液滤过无绝对禁忌证，但出现如下情况时应慎用：

　1.患者处于濒危状态，药物难以纠正的严重休克。

　2.精神障碍不能配合血液净化治疗。

　（二）血液透析滤过

1.定义及概述

　　血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

2.适应证及禁忌

（1）血液透析滤过适应证

同血液滤过，下列情况更具优势：

　1.透析不充分。

　2.透析相关的淀粉样变。

　3.心血管功能不稳定。

　4.神经系统并发症。

（2）血液透析滤过禁忌证

同血液滤过，参照“血液滤过”。

　（三）单纯超滤

1.定义及概述

　　单纯超滤（simpleultrafiltrationimpleultrafiltration，SUF）是通过对流转运机制，采用容量控制或压力，经过透析器/滤器的半透膜等渗从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤过程中，不需要使用透析液和置换。单纯超滤治疗过程中，患者血浆渗透压改变较小，甚至因血液浓缩而略有提高，加快了组织间隙向血管内补充容量，患者血流动力学较为稳定，有利于清除体内过多水分。

2适应证及禁忌证

（1）适应证

　1.严重水肿，药物治疗效果不佳。

　2.难治性心力衰竭。

　3.急、慢性肺水肿。

（2）禁忌证

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：

　1.严重低血压。

　2.恶性心律失常。

　3.存在血栓塞疾病高度风险的患者。

　（四）血浆置换

1.定义及概述

　　血浆置换（plasmaexchange，PE）是一种清除血液中大分子物质的净化疗法。是将血液引出至体外循环，通过膜式或离心浆分方从全中分离并弃除血浆，再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋置换液，以非选择性选择性地清除血液中的致病因子（如自身抗体、免疫复合物冷球蛋白轻链蛋白、毒素等），并调节免疫系统恢复细胞及网状内皮吞噬功能，从蛋白、毒素等），并调节免疫系统恢复细胞及网状内皮吞噬功能，从而达到治疗疾病的目。

　　膜式血浆分离置换技术根据治疗模式的不同，分为单重血浆置换和双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresisDFPP）。单重血浆置换是将分离出来的血浆全部弃除，同时补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋溶液；DFPP是将分离出来的血浆再通过更小孔径膜型血浆成分分离器，弃除含有较大分子致病因子的血浆，同时补充等量的白蛋溶液。

　　血浆置换对于绝大多数疾病并非病因性治疗，只是更迅速、有效地降低体内致病因子的浓度，减轻或终止由此导致的组织损害。因此，在血浆置换同时应积极进行病因治疗，使疾得到有效的控制。

2.适应证及禁忌证

（1）适应证

　　1．肾脏疾病ANCA相关的急进性肾小球炎（包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎）、抗肾小球基底膜病（Good-Pasture综合征）、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体性IgA肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮等。

　2．免疫性神经系统疾病急性炎症脱髓鞘多发神经病（Guillain-Barrèsyndrome）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）、重症肌无力（myastheniagravis，MG）、Lambert-Eaton肌无力综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病（(neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）、神经系统副肿瘤综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes，PNS）、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性身免疫性神经精神障碍（pediatricautoimmuneneuropsy-chiatricdisordersassociatedwithstrepto-coccalinfection,PANDAS）、植烷酸贮积病（Refsum’sdisease）、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征（ 　　血液灌流（hemoperfusion，HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。近年来随着新型灌流器的研发及技术进展，除药物或毒物中外，在重症感染、严重肝衰竭、终末期肾脏疾病（尿毒症）以及各种自身免疫性疾病等多临床严重疾病的抢救与治疗方面得到了更为广泛的应用。

2.适应证及禁忌证

（1）适应证

　1.急性药物或毒物中毒。

　2.终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治高血压、高β2微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。

每周1次HA树脂血液灌流器与血液透析器串联治疗2h，可显著提高维持性血液透析患者的清iPTH和β2微球蛋白的清除率，改善瘙痒症状。

　3.重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

　4.系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。

　5.银屑病或其他自身免疫性疾病。

　6.其他疾病如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。

（2）禁忌证

　　对体外血路或灌流器等材料过敏者。

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