像雾像雨又像风丨一例不明原因发热待查的诊

夏季白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/150629/4646652.html

作者：陈恩强吴东波刘焱斌叶慧

医院感染性疾病中心

No.1

病历资料

患者男性，52岁，职业工人，四川省自贡市富顺县人，现居住于浙江省瑞安市，因反复发热1月余于年1月24日收治于医院感染性疾病中心。

入院前1月，患者无明显诱因出现发热，体温波动于38~39℃，发热时间多于午后，伴畏寒、寒战，伴乏力，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咯痰，无尿频、尿急、尿痛，医院就诊，给予“输液”治疗（具体不详）3天后体温恢复正常。体温正常4天后，患者再次出现发热，最高温度39.5℃，除上诉症状外，出现咳嗽、咳痰（痰为白色泡沫痰，量少，易咳出），无痰中带血，无胸闷、胸痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无关节疼痛等不适症状，医院，给予“输液、口服药物”等治疗3天后，体温再次降至正常。

入院前7天，患者再次出现发热，最高体温39.0℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳痰，全身乏力，就医院，查血常规示白细胞3.59×10^9/L、中性粒细胞百分比72%，血红蛋白99g/L，血小板×10^9/L；给予“头孢”（具体不详）输液3天后体温降至正常。2天前患者再次出现上述症状，为进一步诊治来我院。

自患病以来，患者精神可，饮食及睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往史、手术史和家族史等均无特殊。

No.2

诊断与治疗

患者入院时体格检查：T36.7℃，P次/分，R20次/分，BP：/90mmHg。神志清楚，慢性病容，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染。左侧颈部可触及数个大小不等淋巴结，最大者约直径1cm，质软，活动，轻微压痛。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹软，腹部无压痛无反跳痛，murphy征（-），肝脾未触及，肝区无叩击痛。双下肢无水肿。颈软无抵抗，神经系统查体阴性。

入院时实验室检查：血常规示：白细胞3.59×10^9/L、血红蛋白99g/L、血小板×10^9/L、单核细胞比率11.10%、淋巴细胞比率17.30%；CRP23.82mg/L；生化：白蛋白36.3G/L，球蛋白41.8g/L，尿酸umol/L；胸部CT检查提示左肺上叶尖后段结节，大小约0.9x1.5cm，增强未见明显强化，邻近胸膜稍黏连；双肺上叶散在斑片影，左肺上叶下舌段见条索影；左锁骨上窝及纵隔淋巴结增大。

鉴于患者具有以下病史特点：中年男性;反复发热，伴呼吸道症状；轻度贫血，白细胞下降；炎性指标增高；颈部及纵隔淋巴结增大；胸部CT见左肺上叶结节及散在炎性病灶。临床初步诊断：1.感染性疾病？结核病？病毒感染性疾病？感染性心内膜炎？其它特殊病原体感染？（隐球菌？布氏杆菌？）；2.淋巴瘤？3.自身免疫系统疾病？血管炎？结节病？

患者入院后进一步检查：结核感染T细胞检测阴性、血隐球菌抗原阴性、G试验32.63pg/ml（阴性）、GM试验0.13GMI（阴性）、巨细胞病毒抗体IgM阳性、CMV-DNA1.78E+02copies/mL、EB-DNA阴性、血培养阴性、HIV初筛阳性（送确诊）、高精度HIV-I病毒载量4.03E+05copies/mL。细胞免疫检查结果：CD3细胞亚群86.40%↑，CD4细胞亚群4.00%↓，CD8细胞亚群78.80%↑，CD4/CD8比值0.81，CD4绝对计数：16cell/ul↓。体液免疫检查结果：免疫球蛋白M.00g/L↓，免疫球蛋白A：.00mg/L↑，免疫球蛋白E.00IU/L↑，补体C31.g/L↓。ANA阴性，ANCA阴性。心脏彩超提示：二尖瓣微量返流，心脏结构未见异常，左室收缩功能测值正常。颈部彩超提示：左侧颈部及锁骨上区淋巴结长大，最大者25×13mm，部分结构异常；右侧颈部查见淋巴结。

患者入院后，先后给予头孢美唑经验性抗细菌和更昔洛韦抗病毒治疗。年2月1日复查血常规提示：血红蛋白94g/L，血小板计数×10^9/L，白细胞计数2.41×10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率37/50，降钙素原0.87ng/ml；小便常规正常。期间患者体温无明显缓解，遂于年2月1日停头孢美唑，继续更昔洛韦抗病毒治疗。年2月5日淋巴结活检结果提示肉芽肿性炎伴坏死，建议加做抗酸染色及TB-qPCR检测，遂于年2月6日起给予诊断性抗结核治疗（HRZE方案）。年2月14日病理第二次报告提示，抗酸染色及TB-qPCR检测均呈阴性。考虑到诊断性抗结核时间尚短，继续使用抗结核治疗。鉴于年2月14日复查肝功异常，遂将抗结核方案调整方案为HL2EAmk。经过诊断性抗结核治疗2+周后，患者体温高峰并无明显下降，于2月25日开始加用甲强龙。

住院期间患者骨髓穿刺活检提示：造血组织与脂肪组织之比约1：1.5；粒红比约6～8：1，以分叶核粒细胞为主（MPO+），不成熟粒细胞数量增加；巨核细胞4～10个/HPF；三系细胞形态未见明显异常；另见少数淋巴细胞及浆细胞散在及小灶性分布；特殊染色（FOOT染色）网状纤维灶区稍增加。病理诊断：送检之骨髓造血细胞增生尚活跃，以粒系统增生为主。年2月27日第三次淋巴结病理报告提示，淋巴组织间见大量组织细胞聚集，部分组织细胞胞浆内见可疑病原体。特殊染色示六氨银（+）、PAS（+）、抗酸（-）、Giemsa（-），结核杆菌qPCR未检出确切结核杆菌DNA片段。经多名医师会诊，考虑为真菌孢子（类型不明确）。遂于年3月1日起换用两性霉素B抗真菌治疗，同时抽取患者血清送宏基因组测序。

换用两性霉素B治疗后，患者体温高峰逐渐下降并恢复正常。年3月6日宏基因组测序报告提示马尔尼菲蓝状菌；年3月11日血培养结果报告马尔尼菲青霉菌。综合淋巴结病理检测、送宏基因组测序、血培养结果和患者对于两性霉素B的治疗反应，该患者最后诊断马尔尼菲篮状菌病（马尔尼菲青霉病）。

No.3

马尔尼菲篮状菌病

近年随着艾滋病的流行，马尔尼菲篮状菌病(Talaromycesmarneffei，简称TM，原名马尔尼菲青霉菌)已成为获得性缺陷综合征（AIDS）常见的机会性感染之一。该病在东南亚引起的临床感染仅次于结核杆菌和新型隐球菌，居第三位。在我国香港地区约8～10%的AIDS患者感染TM，而在广州、广西地区则近1/3患者可被感染。流行病学资料显示，TM主要分布于东南亚国家（泰国、老挝、越南等）和我国南方地区（广西、广东、云南、香港等），而北方地区则几乎看不到马尔尼菲青霉菌的感染。

马尔尼菲青霉菌的宿主是竹鼠，后者也为TM的传播媒介。目前主要认为TM经吸入方式入侵人类肺部引起肺部感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。因该菌也可以在水中长期存活，也不除外消化道首发感染的可能。马尔尼菲蓝状菌病变累及淋巴系统，导致淋巴结正常结构被破坏，淋巴细胞减少或消失，被大量增生的巨噬细胞取代，细胞内外可见大量成堆聚集或弥漫分布的圆形淡紫色圆形酵母相真菌菌体及孢子，PAS染色部分菌体呈腊肠样，偶有横隔。不同器官、不同免疫状态下有不同改变。有肉芽肿、化脓、坏死、渗出等多种表现，共同点为巨噬细胞增生，PAS染色腊肠样的真菌。免疫功能缺陷者以坏死型为主。

该病临床表现包括局限型马尔尼菲篮状菌病和播散型马尔尼菲篮状菌病。局限型TM见于免疫功能正常或基本正常的患者，病原菌进入人体后仅局限在入侵部位；可表现为反复出现的皮肤、淋巴结或肺部的脓肿，类似于结核病的冷脓肿，部分伴有溶骨性病变，血培养阴性。免疫功能低下时可以发展为播散性感染。播散型TM多见于CD4﹤50个/uL的患者，是重症真菌感染性疾病，是AIDS的主要死因之一。临床表现多样化，主要取决于PM侵犯的器官及程度，往往多系统表现相互交叉。除皮疹外，其他表现均无特异性。

在治疗方面，目前国内外公认的对马尔尼菲青霉菌最有效的抗真菌药物有两性霉素B、伊曲康唑和伏立康唑。两性霉素B效果最好，价格不高，但需住院静脉给药，毒副反应大。伊曲康唑口服给药方便，不良反应较少。

对于轻型患者可给予伊曲康唑口服mg，每日2次（8周），然后口服mg（每日1次）至CD4+细胞个/μL且持续6个月；或者给予伏立康唑mg每日2次（12周，首日剂量加倍），然后口服伊曲康唑mg（每日1次）至CD4+细胞个/μL且持续6个月。

对于重症患者可给予两性霉素B，从小剂量开始，至0.5~0.7mg/kg.d维持2周后改伊曲康唑mg（每日2次，10周），最后以mg每日1次维持至CD4+细胞个/μL且持续6个月；或者给予伏立康唑（第1天：6mg/kg，q12h；第2-4天：4mg/kg，q12h）治疗4天后改为伊曲康唑mg（每天2次，12周），最后以mg（每日1次）维至CD4+细胞个/μL且持续6个月。

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