晶体液胶体液之争结束了吗

重症患者液体复苏治疗是使用晶体液还是胶体液的争论持续了十余年，至今仍无共识。晶体液和胶体液的争论，随着相关研究和指南的发布进一步不断升级，年ESICM胶体液治疗共识提出，建议在严重脓毒症的患者及急性肾损伤风险的患者中不使用高分子量及高取代级的羟乙基淀粉（HES），如需要使用胶体液则建议使用白蛋白；在脑外伤及颅内出血患者中不建议使用白蛋白和人工胶体液；在临床上对高危肾衰竭、出血风险、器官捐献的患者不建议使用明胶。另外，年SSC的感染性休克治疗指南中也提出，对严重脓毒症及感染性休克的患者首选晶体液进行液体复苏；反对在严重脓毒症患者及感染性休克液体复苏中使用羟乙基淀粉；需要大量晶体液进行液体复苏的严重脓毒症及感染性休克患者可加用白蛋白进行液体复苏；脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到30mL/kg晶体液（或等量白蛋白液体），部分患者可能需要更快或更大量的液体复苏剂量。这相对于年SSC的指南中提到的推荐使用天然/人工胶体液或晶体液进行液体复苏治疗，尚无证据表明任何一种液体优于其他液体（3），又有了进一步的进展。而当前临床最常用的胶体液包括HES、明胶及人血白蛋白，似乎两个指南都表示反对人工胶体液的使用，对白蛋白的使用有了一定规范；而晶体液复苏的地位似乎得到了一定提升。尤其是年ESICM胶体共识的发表对业界产生了重大的影响。但大家对此共识广泛讨论的同时质疑不断，包括ESICM中这全球知名的18位重症医学专家对于共识提出是否在文献检索中存在选择性偏倚，8位专家组成的ESICM重症患者胶体液复苏专门委员会是否具有足够的代表性，是否应当纳入更多专家，甚至对共识工作的方法提出怀疑。Jean-FrancoisPayen与KonradReinhart等对共识中支持颅脑损伤的患者不使用人工胶体的几个研究质量及这一结论的提出表示了质疑。本文就近年这方面的研究观点做一总结。

1晶体液及胶体液的优劣势

1.1复苏效果理论上来说，胶体液相对于晶体液扩容效果更好，扩容时间维持更长，达到同样复苏效果用量更少。每输注1L晶体液只能补充mL血容量，同时会由于循环中蛋白的稀释，导致血浆胶体渗透压的降低。为了达到和胶体液相同的扩容效果，输注晶体液的量约为胶体液的3~5倍。输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。另外，人工胶体液与白蛋白比有类似的扩容效果，但价格相对较低。在对严重脓毒症患者初期复苏进行研究的VISEP试验中，HES比乳酸林格液更快的达到目标中心静脉压，且平均中心静脉压血氧饱和度更高。一项针对4%~6%胶体液及生理盐水的研究发现，在对伴有低血容量的脓毒症及非脓毒症患者进行液体复苏时，胶体液比生理盐水在增加患者心室充盈、心输出量及左室收缩功方面效果更加显著，另外，在达到相同血流动力学指标时，生理盐水的输注量是胶体液的3倍。年一项研究比较了HES与生理盐水在脓毒症患者达到EGDT时的复苏效果，发现用量方面HES：0.9%NaCl=1:2.4，HES用量更少但能够更好改善舌下微循环（11）。

1.2预后

年Perl等进行了一项胶体液与晶体液对患者病死率的影响荟萃研究，研究共纳入74项RCT研究，其中66项研究比较了病死率。研究结果提示，HES与晶体液比较，集中风险率（PRR）为1.10，纳入21项研究，例患者（95%CI0.91~1.32）；明胶与晶体液比较，PRR为0.91，纳入11项研究，例患者（95%CI0.49~1.72）；右旋糖酐与晶体液比较，PRR为1.24，纳入9项研究，例患者（95%CI0.94~1.65）。结果提示，在创伤、烧伤、手术患者中，人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后。

年Perl等又进行了一项更大样本的关于胶体液与晶体液对危重患者液体复苏预后影响的荟萃研究，共纳入78项RCT研究，其中70项研究比较了病死率。研究结果提示，白蛋白或血浆与晶体比较，PRR为1.01，纳入24项研究，例患者（95%CI0.93~1.10）；羟乙基淀粉与晶体比较，PRR为1.10，纳入25项研究，例患者（95%CI1.02~1.19）；改良明胶与晶体比较，PRR为20.91，纳入11项研究，例患者（95%CI0.49~1.）；右旋糖酐与晶体液比较，PRR为1.24，纳入9项研究，例患者（95%CI0.94~1.65）；高渗胶体与等渗晶体比较，PRR为0.91，纳入9项研究，例患者（95%CI0.71~1.06）。结果提示，在创伤、烧伤、手术患者中，人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后，而且羟乙基淀粉可能增加病死率，由于胶体不能改善成活率，而且非常昂贵，因此，它在临床上继续使用的合理性受到质疑。

1.3不良反应

1.3.1晶体液由于在ICU患者中要达到EGDT或者容量复苏的目标，应用晶体液需要比胶体液更多的液体量，输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。美国外科学会创伤组对1~5年间收治的肢体外伤指数≥3分而腹部外伤指数=0的患者进行研究，研究中48例出现腹腔间隔室综合征的患者和随机选择的48例患者进行比较，两者在年龄、种族、性别、外伤指数（AIS）上比较差异无统计学意义，然而继发腹腔内高压的群组有稍高外伤严重指数（injuryseverityscore，25.6vs21.4,P=0.02），而在手术室晶体液输注量明显更高(9.9Lvs2.7L,P0.)，而且输液时速度更快，回归曲线证明，患者在院前和急诊室应用的晶体液量可以作为继发腹腔间隔室综合征的指标，大量液体复苏似乎与ACS关系密切，大量晶体液复苏可作为发生ACS最重要的指标。另外，年一项在CritCareMed发表的研究也指出，大量补液在维持循环稳定的同时，会造成胃肠道水肿，导致腹腔内高压，甚至发生腹腔间隔室综合征。9年，WSACS(Worldsocietyoftheabdominal

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