观点碰撞巴尔通体感染相关视神经视网膜炎

WOW系列之《世界眼科新时讯》

年第五期：观点碰撞/POINT-COUNTER-POINT

视神经视网膜炎是指视神经与视网膜局部炎症，眼部症状常表现为视力下降、视盘水肿和黄斑部星芒状渗出。本病病因复杂，一般与全身感染性疾病、中枢神经系统炎症、代谢障碍及中毒等有关，现已证明其病因多为巴尔通体感染。然而，目前关于巴尔通体感染相关视神经视网膜炎是否需要治疗仍存有争议。为此，两位专家就此进行了探讨。

正方观点

MichaelS.Lee博士

巴尔通体感染相关视神经视网膜炎需要治疗

巴尔通体感染相关视神经视网膜炎是对巴尔通体感染反应的眼部表现，而非巴尔通体感染眼部。对免疫功能正常的患者而言，视力下降常为自限性，无需治疗。但对某些患者而言仍需要治疗。

研究表明，抗感染治疗可缩短巴尔通体感染患者的病程。巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者常伴发热及淋巴结肿大症状，而阿奇霉素对巴尔通体感染淋巴结炎患者治疗有效，这提示巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者需要接受治疗。一项回顾性综述也表明，抗感染治疗患者较未治疗患者视力恢复较快、病程较短；而且强力霉素与利福平或环丙沙星联合治疗可使巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者临床获益。而对于免疫功能低下的巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者而言，红霉素或强力霉素亦可有效减轻视力下降。

如前所述，巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者常表现为视盘水肿和黄斑部星芒状渗出，常与巴尔通体感染有关，但是并非所有视神经视网膜炎均是巴尔通体感染所致，弓形体病、梅毒、莱姆病毒、结核病、结节病、炎性肠病、多动脉炎结节病及落基山斑疹等均可导致视神经视网膜炎。视神经视网膜炎诊断时，基础病因往往并不清楚，常需要等待实验室检查结果才能确诊，这常常需要数周时间。一些巴尔通体急性感染患者初期常表现为IgM正常，4~6周后IgG明显升高，这往往延迟了巴尔通体感染相关视神经视网膜炎的确诊。

因此，我建议对如下患者进行预先性治疗：视力明显下降患者；双眼累及患者；存在全身症状患者；免疫功能低下患者；病程较长患者。为了避免实验室检查结果所导致的治疗滞后，临床医生可考虑预先给予强力霉素治疗；免疫功能低下患者可服用红霉素或阿奇霉素。此外，对于病程较长、反复患者，应进行自身免疫状态评估，可给予患者皮质类固醇辅助治疗。

反方观点

M.TariqBhatti博士

巴尔通体感染相关视神经视网膜炎不需要治疗

希波克拉底说过：对于疾病，要么治愈，要么尽量不伤害。这同样适用于巴尔通体感染相关视神经视网膜炎。在讨论治疗的有效性及安全性前，以下四个问题需要明确：

视神经视网膜炎是否是巴尔通体所致？如果是，致病机制是什么？巴尔通体感染可导致猫抓病（CSD），除引起视神经视网膜炎、脉络膜视网膜炎、玻璃体炎及视网膜血管炎等眼部症状外，还可导致内脏器官、脑部及心脏病变。随着对巴尔通体致病机制的认知，新型治疗策略也孕育而生。巴尔通体具有嗜内皮细胞与红细胞性，其表面特异性抗原有助于结合细胞外基质，一旦进入细胞，可逃逸宿主细胞攻击；还可通过分泌血管内皮生长因子引起新生血管形成，并抑制周围细胞增殖。

巴尔通体感染相关视神经视网膜炎的自然病程如何进展？目前由于缺乏相应数据，巴尔通体感染相关视神经视网膜炎的自然病程并不十分清楚。不过，研究显示绝大多数患者视力恢复佳，预后良好。

目前支持治疗的偱证证据是什么？证据等级如何？虽然一些散在病例报道发现，抗巴尔通体感染治疗可使CSD患者临床获益，但是截至目前仅有一项随机对照试验评估了CSD患者接受阿奇霉素抗巴尔通体感染治疗的疗效，这项研究显示，阿奇霉素治疗疗效并不优于安慰剂。因此，对现有巴尔通体感染相关视神经视网膜炎治疗建议应持谨慎态度。例如，一篇综述将两项强力霉素与利福平治疗视神经视网膜炎研究的证据等级评为IIA，然而，这两项研究不论从样本数还是试验设计上而言，均未展现较强的证据等级，仅有的巴尔通体感染相关视神经视网膜炎治疗数据只是一项回顾性、观察性开放标签研究。一项设计良好的随机对照研究至少需要例患者，然而基于巴尔通体感染相关视神经视网膜炎较为罕见，招募足够数量患者较为困难，需要进行多中心研究。

治疗潜在风险如何？无论是抗感染治疗还是全身皮质类固醇治疗，均会产生相应并发症。据估计，20%急诊患者来自抗感染治疗并发症。当然，全身皮质类固醇治疗的潜在风险在此就不再详叙。

基于上述原因，我并不建议对巴尔通体感染相关视神经视网膜炎患者进行治疗。

结论

由于巴尔通体感染相关视神经视网膜炎较为罕见，且其他病原体感染亦可引起视盘水肿及黄斑部星芒状渗出等类似症状，此外，最为重要的是其自然病程仍不十分清楚，所以目前关于巴尔通体感染相关视神经视网膜炎的治疗凸显复杂。其治疗时机及治疗策略取决于对患者现有医学证据的个体化分析，对视力下降及全身症状明显患者与免疫功能低下患者要加以区别对待。

来源：M.TariqBhatti,etal.JNeuro-Ophthalmol;34:-.

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