专家述评血管性认知障碍的诊治进展



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年Bowler、Erkinjuntti和Hachinski提出了血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）的概念，此后国内外围绕VCI做了大量的工作。年Stroke杂志公布了VCI的概念及临床评估方法。年2月，《中华神经科杂志》刊登了中国的VCI诊治指南。年7月Stroke杂志发表了美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）和美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）基于临床前、神经病理、生理、神经影像及流行病学研究制定的VCI诊治指南：定义了VCI概念、提出了VCI诊断标准及VCI的防治策略。本文结合国内外指南及VCI的研究进展就其诊断标准、防治及临床易混淆问题做简要解析。

1VCI相关概念的认识

既往对VCI相关概念的理解不清晰，学者们将其简单理解为卒中及其危险因素所致的认知功能障碍，对其涵盖的范围及患者群十分模糊，对其相关概念的称谓也存在混乱现象，如血管性轻度认知功能障碍（vascularmildcognitiveimpairment，VaMCI）、轻度血管性认知障碍（mildvascularcognitiveimpairment，MVCI）或非痴呆型血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairmentofnonedementia，VCIND）等概念名称不统一。

VCI是脑血管损伤所致的认知功能障碍，涵盖了从轻度认知功能障碍到痴呆的全过程，脑血管损伤不单纯为卒中的血管损害，还包括血管炎、血管淀粉样变、外伤等诸多原因导致的脑血管损害。VCI为神经血管单元失能及脑血流调节障碍所致，血管壁的内皮细胞及血管壁外的胶质细胞氧化应激及免疫炎性反应致神经元损害是神经血管单元失能的关键因素。VCI轻度阶段称VaMCI，其严重阶段称血管性痴呆（vasculardementia，VaD）。

2脑血管淀粉样病是VCI的危险因素

脑血管淀粉样病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）是VCI还是阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）的标志，一直是专家们争论的问题。实际上，CAA是许多疾病的危险因素。新近的研究显示，CAA是AD、微梗死、微出血、脑叶出血及VCI的危险因素及重要标志。

3中重度痴呆以混合型痴呆为著

混合型痴呆既是AD也是VCI的亚型，混合型痴呆的诊断及内涵一直较混乱。神经病理研究发现，认知障碍中晚期的患者存在AD与脑血管损害的混合病理。退行性及血管性损伤均加重了认知功能障碍。血管危险因素导致退行性改变的进一步恶化，即卒中的血管危险因素（心房颤动、高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉内中膜增厚及动脉硬化等），也同样是AD的危险因素。

4VCI诊断标准

年AHA/ASA的VCI诊断标准延用了年美国国立神经疾病和卒中研究院/瑞士神经科学研究国际协会（NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeandtheAssociationInternationalepourlaResearcheetl’EnseigmentenNeurosciences，NINDS-AIREN）的诊断理念，诊断标准建立在痴呆、血管疾病依据及血管和认知障碍有相关性3个基本要点之上。年AHA/ASA的VCI诊断标准中的痴呆诊断采用了年国家老龄化研究院（NationalInstituteonAging，NIA）/阿尔茨海默病协会（Alzheimer’sAssociation，AA）的诊断标准，即认知功能障碍严重到损害日常生活能力。但，AHA/ASA的VCI诊断标准强调了认知功能评估必须进行认知功能检测，而NIA/AA诊断标准指出认知评估根据日常事件的描述即可，对事件描述仍无法判断者可行认知量表检测，对于失语或疾病严重到无法进行量表检测的患者也应给予诊断。AHA/ASA的VCI诊断标准指出影像学［颅脑磁共振成像（magneticresonanceimging，MRI）］检测提供了血管疾病的依据，强调了颅脑MRI的T2*在CAA诊断中的作用，以及Notch3基因突变诊断伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）的意义。AHA/ASA的VCI诊断标准中VaMCI分型与轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）相似，突出了遗忘的特点，缺乏血管性认知缺损的临床特征（表1）。

5VCI的防治

VCI的预防是控制危险因素，如戒烟（Ⅱa类证据；A级推荐）、适量饮酒（Ⅱb类证据；B级推荐）、控制体重（Ⅱb类证据；B级推荐）、治疗高血压（Ⅰ类证据；A级推荐）、降糖（Ⅱb类证据；C级推荐）、降脂（Ⅱb类证据；B级推荐），抗氧化剂、维生素B无预防作用（Ⅲ类证据；A级推荐），抑制免疫炎性治疗尚无预防的依据（Ⅱb类证据；C级推荐）。

VCI的治疗应在管理血管疾病的同时给予美国食品和药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准的痴呆一线治疗药物，不同的治疗药物推荐的级别亦不同。CAA及CADASIL患者需治疗心脑血管危险因素（Ⅱa类证据；C级证据），这类患者考虑有免疫炎性致认知功能亚急性下降时，应予免疫抑制剂如皮质类固醇或环孢素治疗（Ⅰ类证据；B级推荐）。

中国卒中杂志年6月第9卷第6期

作者：彭丹涛（医院神经内科）

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