总的治疗原则是:尽早识别并纠正可逆性病因

(一)rrt开始时机的选择

存在尿路梗阻时,则需请泌尿外科医师会诊,及时采取措施解除梗阻

肾性aki病情较复杂,治疗困难肾性aki患者需及时停用影响肾血流灌注或肾毒性的药物,积极治疗原发疾病,急性间质性肾炎患者需立即停用可疑药物,并酌情给予糖皮质激素等治疗肾小球肾炎或小血管血管炎所致aki,常需使用糖皮质激素、免疫抑制剂,甚至血浆置换和免疫吸附等治疗

中华肾病研究电子杂志2013年12月第2卷第6期

急性肾损伤(aki)指各种原因引起的短时间内快速出现的肾脏损伤和功能减退,主要病因是手术、创伤、毒物和药物(尤其是造影剂、抗生素和化疗药等),严重阶段即为急性肾衰竭,需要接受肾脏替代疗法(rrt)aki发病率在综合性医院为3%～10%,在重症监护血管炎是什么室则高达30%～60%,重症aki死亡率高达30%～80%,存活患者约50%遗留永久性肾损伤,部分需要终身透析治疗,防治形势严峻

(二)肾性aki的治疗

(三)肾后性aki的治疗

当出现威胁生命的严重并发症时应紧急透析aki时肾功能快速减退,机体无法产生足够代偿反应,因此rrt指征与终末期肾病时有很大区别aki时rrt目的不仅是传统意义上的“肾脏代替”,而且还是一种“肾脏支持”或“内环境支持”

2012年改善全球肾脏病预后(kdigo)指南对aki的发病时间和肾功能减退程度提出了量化标准,规范了其早期诊断并及时干预符合以下情况之一者即可诊断aki:①48h内血清肌酐(scr)升高≥26.5μmol/l(0.3mg/dl);②scr升高超过基础值的1.5倍及以上,且明确或经推断中医治疗视网膜血管炎上述情况发生在7d之内;③尿量减少1g/d)易引起耳聋等并发症,预防性应用袢利尿剂甚至可增加aki患病率,因此,除非是针对容量过负荷状态,不应使用利尿剂来预防或治疗aki

文章作者:丁小强 滕杰

所有aki患者均应卧床休息,加强支持对症治疗维持机体营养状况和正常代谢,有助于损伤细胞的修复和再生,提高aki患者存活率可首先通过胃肠道提供营养酌情限制水、钠和钾的摄入

多数学者认为不能仅依据scr和尿素氮的阈值决定是否开始rrt,还需综合考虑其它因素,包括是否存在可通过rrt改善的疾病状态、实验室检查的变化趋势等其中尤以容量过负荷程度对判断rrt开始时机的意义,正逐渐受到重视

aki任何阶段总能量摄入为20～30kcal血管炎的临床表现/(kg?d),能量供给包括碳水化合物3～5g/(kg?d)[最高7g/(kg?d)]、脂肪0.8～1.0g/(kg?d)

危重病aki患者rrt时机的评估流程如下:首先判断有无rrt的绝对指征,即存在危及生命的紧急情况,且这些情况可能通过rrt治疗得到缓解,主要包括严重高钾血症(血钾>6.5mmol/l)、急性左心衰、严重的代谢性酸中毒(ph15ml/min),应终止rrt治疗

感染是aki常见并发症及少尿期主要死因,多为肺部、尿路、胆道等部位感染和败血症,应尽早根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗,并注意调整药物剂量

部分急性肾小管坏死患者多尿期持续较长,补液量应逐渐减少,以缩短多尿期对aki存活患者需按照慢性肾脏病血管炎治疗相关诊治指南要求长期随访治疗

但目前用以判断rrt开始时机的量化指标及标准存在很大差异,包括肾功能、尿量和容量状态、转入重症监护室的时间、需要升压药物的剂量和持续时间等

无须仅为了避免或延迟开始rrt而限制蛋白质摄入,非高分解代谢、无须rrt的aki患者蛋白质或氨基酸摄入量0.8～1.0g/(kg?d),接受rrt者1.0～1.5g/(kg?d),接受连续性rrt及高分解代谢患者最高可达1.7g/(kg?d)

氨基酸的补充应包括必需和非必需氨基酸静脉补充脂肪乳剂以中、长链混合液为宜无高分解代谢状态患者,治疗数日后常见血钾、血磷降低,应适当补充长时间肠外营养支持者需适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂

早期识别,及时有效纠正可逆因素;密切观中医治疗视网膜血管炎察,及时发现并治疗危及生命的严重并发症;对于危重患者适时采取个体化目标导向的rrt同时,由于aki涉及临床各个学科,因此多学科、多中心协作极为重要

此外,虽然透析纠正高钾血症和代谢性酸中毒最为有效,但透析之前药物治疗仍极为重要aki并发心力衰竭时对利尿药和洋地黄制剂反应差,通过透析等技术清除过多的水分,对控制容量过负荷所致心力衰竭最为有效,药物治疗则以扩血管减轻心脏后负荷为主

aki是一组临床综合征,不同病因、不同类型aki,预防和治疗方法有所不同总的治疗原则是:尽早识别并纠正可逆性病因,及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤,维持水、电解质和酸碱平衡,适当营养支持,积极防治并发症,适时进行个体化血管炎怎么治rrt

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rrt是危重aki的重要治疗手段,重症aki患者应适时开始足量的个体化rrt

三、营养支持治疗

利尿剂可以增加aki患者尿量,但并不能降低患者对rrt的需求,也没有促进肾功能恢复的证据五、恢复期治疗aki恢复期的早期,威胁生命的并发症依然存在,治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症

aki严重阶段可出现容量过负荷、急性左心衰、代谢性酸中毒、高钾血症、感宁阳血管炎染等并发症,需及时纠治少尿患者在病程早期且合并容量过负荷时,可以试用利尿药,以连续静脉滴注或缓慢推注为宜,利尿无反应且有透析指征时应早期透析

营养支持总量与成分要根据临床情况增减,以争取最佳治疗效果需使用胰岛素治疗的危重病患者的胰岛素治疗靶目标为血浆葡萄糖6.1～8.3mmol/l(110～149mg/dl)前列腺肥大引起的肾后性aki应及时通过膀胱留置导尿予以纠正

总之,aki是一种常见的危重病症,可见于临床各科,重症患者死亡率极高,已经成为制约众多学科发展的重要障碍要根据发病风险,对高危患者采取积极有效的预防措施;

四、并发症治疗

五、肾脏替代疗法

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