早期类风湿关节炎的治疗

关节痛≠关节炎

关节炎：有关节肿胀和积液，或有下列4项症状中的2项（关节活动受限、关节活动时疼痛、关节压痛、局部皮温升高）。

关节痛→早期关节炎（未分化关节炎）→类风湿关节炎。

类风湿关节炎的自然病程：遗传因素→环境危险因素→自身免疫抗体的产生→症状出现（关节痛）→早期关节炎（EA）→类风湿关节炎（RA）。

未分化关节炎（UA）或早期关节炎（EA）的鉴定：诊治第一步是明确有无关节炎。关节肿胀（非外伤或骨肥大所致）：提示UA诊断。两个以上关节受累、晨僵、MCP/MTP受累更支持诊断。手足关节受累的最后检查：挤压试验（临床检查仍是诊断“金标准”，US和/或MRI也是确诊手段）。

1、早期类风湿关节炎的治疗机会窗口

通过年ACR/EULAR的RA分类标准，可以从早期关节炎中筛选出向RA进展的患者。RA病程在特定的一段时间内，对治疗更敏感。RA症状的持续时间与预后好呈非线性关系。

2、早期关节炎-类风湿关节炎治疗推荐-EULAR

三条主要原则：

A早期关节炎患者的治疗必须以达到最好临床缓解为目标，而治疗决策必须由患者和风湿病医生共同制定。

B治疗方案应根据疾病活动度及患者其它因素，如结构损伤、合并症及用药安全。

C早期关节炎患者治疗主要由风湿病专科医生来制定。

12条治疗推荐意见：

1、早期关节炎可表现为关节肿痛，合并晨僵。患者应在起病6周内找风湿病医生就诊。

2、应对早期关节炎患者行仔细查体明确是否存在关节炎，必要时

可用超声进行确诊。

3、如果患者确诊早期未分化关节炎，则制定治疗策略应考虑持续性和/或侵蚀性病变的危险因素（肿胀关节多、急性时相反应高、RF阳性、ACPA阳性和影像学异常）。

4、即使不满足某种风湿病诊断标准，如确诊存在持续性早期关节炎，应尽早（3个月内）开始DMARDs治疗。

5、如果无用药禁忌，MTX为一线初始用药，如果禁忌，可换用LEF、SSZ。

6、评估胃肠道和心血管危险因素后，可使用NSAIDs，但应最低有效剂量和最短用药时间。

7、全身用糖皮质激素可减轻疼痛、肿胀和结构性进展，但考虑到其累计不良反应，应短期小剂量使用（少于6个月）。关节内注射糖皮质激素可减轻局部炎症。

8、DMARDs的治疗目标是达到临床缓解，并应常规监测病情活动度、不良反应及并发症。

9、病情监测指标包括肿胀关节数、压痛关节数、患者和医生的评估、ESR及

CRP等，每1-3个月评估一次，直到治疗目标，也需定期监测影像学和患者报告结果。

10、非药物干预应作为辅助治疗，如功能锻炼。

11、早期关节炎患者应控制体重、评估疫苗接种、治疗牙病、戒烟及处理并发症。

12、加强患者教育，应告知早期关节炎的治疗方法及预后。患者教育应针对疼痛、残疾、维持患者工作能力和社会参与进行辅助干预。

RAEULAR治疗推荐更新：

4条主要原则：

A、治疗应以最好医疗照顾为目标，必须由患者和风湿病医生共同制定。

B、根据疾病活动度和其他因素，如结构损伤进展、合并症和药物安全问题来调整治疗方案。

C、主要有风湿病医生来治疗。

D、RA增加个人医疗成本和社会成本，医生均应考虑。

12条治疗推荐：

1、RA确诊后应尽快开始用改善病情抗风湿病药（DMARDs）治疗。

2、应以每位患者达到临床持续缓解或低疾病活动度为治疗目标。

3、对活动期患者的病情监测频率应为每1~3个月，如果开始治疗后，最多3个月病情无改善或者6个月仍未达到治疗目标，应调整方案。

4、甲氨蝶呤（MTX）应为首选治疗策略的一部分。

5、对MTX禁忌或早期不耐受的患者，来氟米特和柳氮磺吡啶应作为首选治

疗策略的一部分。

6、在开始和转换csDMARDs时，应考虑短期用糖皮质激素，可用不同剂量和给药方式，但应根据临床情况尽快减量。

7、如果首选的csDMARDs治疗策略未达标，在无预后不良因素的情况下，应考虑用其它的csDMARDs。

8、如果首选csDMARDs治疗策略未达标。在有预后不良因素的情况下，应考虑用其它的bDMARDs或tsDMARDs。

9、bDMARDs和tsDMARDs应联合用一种csDMARDs。在不能用csDMARDs的患者中，与bDMARDs相比，IL-6通路拮抗剂和tsDMARDs可能有优势。

10、如果bDMARDs或tsDMARDs无效，则应考虑用另一种bDMARDs或tsDMARDs。如果一种TNF拮抗剂无效，可改用另一种TNF拮抗剂或其他作用机制的药。

11、如果患者在激素减量后仍可维持持续缓解，可考虑bDMARDs减量，特别是合并用csMARDs时。

12、如果患者维持持续缓解，可考虑csMARDs减量。

总结：

1、根据RA治疗推荐，应早期治疗，达标治疗，个体化治疗，应积极的患者教育。

2、强调早期关节炎的机会治疗窗口（出现关节炎症状3个月内），建议发病6周内就诊。

3、强调了临床影像学（B超）的确诊作用。

4、一定程度上，肯定了糖皮质激素的应用。

5、强调对活动期患者病情的监测频率（每1到3个月）。

6、建议将bDMARDs和csDMARDs联合使用，而非单药治疗。

医院风湿二科我科是华北地区最大的风湿免疫病专科，服务于全国风湿免疫病患者，每年有来自10余个省份的数百名患者在我科得到及时、正规的治疗。我科拥有最先进的免疫实验室及风湿病诊疗设备，与国内医院保持高度一致。我科每月邀请著名风湿免疫专家、全国反复性流产（胎停第一人）北医三院刘湘源主任会诊，在北京，刘主任的专家号一号难求，我们为风湿免疫病患者省去排队挂号的时间，直接与专家面对面。姜淑华主任医师姜淑华，女，主任医师，河北医院（医院）风湿二科科主任，全国中西医结合风湿联盟常委，河北省中西医结合风湿免疫学会常委，沧州中西医结合风湿免疫学会主委，年被河北省委宣传部、河北省卫计委，授予河北省十大最美医生称号，长期从事风湿免疫病专业，获得省级科技进步奖三项，市级科技进步奖四项，先后发表科研及学术论文40余篇，专著2部，曾赴日本进修学习，多医院、医院、北医三院进修学习，参加海峡两岸学术交流活动及国内外大型学术交流活动。专家特长：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征（免疫性胎停、反复流产、不孕不育）、银屑病、银屑病关节炎、系统性血管炎、白塞病（口腔溃疡）、过敏性紫癜、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、股骨头坏死的保守治疗，尤其是长期不明原因发热、滑膜炎、关节积液的诊治，抢救重症系统性红斑狼疮、重症皮肌炎方面积累了丰富的临床经验。

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平利峰副主任医师平利峰，男，副主任医师，河北医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，沧州中西医结合风湿免疫学会常委，长期从事风湿病专业，曾多医院、医院进修学习，在国内外杂志发表科研论文数篇。

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王晓磊副主任医师王晓磊，女，副主任医师，河北医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，沧州中西医结合风湿免疫学会常委，长期从事风湿病专业，医院、医院进修学习。

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