关节炎不是简单用激素，你还需要知道这些

↑点击上方“医学界风湿免疫频道”加 　　目前临床治疗关节炎仍然存在许多误区。例如：仍有不少医生错误地将关节炎分为所谓的“风湿性关节炎”和“类风湿性关节炎”二大类；医院医院，治疗关节炎“最经典”的方法就是静脉滴注“青霉素加地塞米松”（这种治疗对关节炎有害无益），是地塞米松缓解了关节炎症状，而医生和病人还以为是青霉素治疗有效；一些医生热衷于给关节炎病人每月注射一支超长效激素，以缓解关节炎症状，这是非常有害的。

　　实际上关节炎包含了许多疾病，不同疾病的关节炎，在治疗上不尽相同。笔者在临床实践中，从方便治疗用药的角度，将关节炎大体上分为四大类：①以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎；②以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎；③以骨关节炎为代表的退行性关节炎；④以痛风为代表的代谢性关节炎。

　　第一类以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎，在治疗上主要是针对系统病用药，一般不需要专门针对关节炎的问题。后一类以痛风为代表的代谢性关节炎，主要是在急性期对症缓解症状，缓解期纠正代谢异常，如痛风患者，维持血尿酸水平在正常值范围的中等水平，以防止复发。因此，本文重点讨论第二和第三类，以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎和以骨关节炎为代表的退行性关节炎。

以类风湿关节炎为代表的侵蚀性关节炎 　　 　　

　　这一类关节炎包括：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病等。这类关节炎的共同特征是：夜间疼痛加重、有明显的晨僵现象、休息不能改善症状而活动后反而症状减轻、血沉和C反应蛋白增高。这类关节炎属于慢性、进行性、致残性的病变。在治疗上，除了使用抗炎镇痛之外，还需要早期加用缓解病情抗风湿药（DMARDs）。

　　1．抗炎镇痛治疗：

　　目的主要在于控制关节炎的症状，以减轻病人的痛苦。这类药物主要包括糖皮质激素（激素）和非甾体抗炎药（NSAID）两大类。这二类药物，不主张联合使用（即激素与NSAID同时口服），这样会增加副作用，而疗效并无相加。但是二个药配合使用，早上8点左右口服泼尼松5mg～10mg，晚间口服一剂长效的NSAID，将可以达到最大的抗炎镇痛疗效和最大限度地降低副作用。

　　激素具有很强的抗炎作用，可以说目前尚没有哪个NSAID的抗炎作用能够达到激素的强度。但是激素治疗类风湿关节炎需要强调合理运用。合理运用激素体现在：强调使用中效激素（泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙），不宜使用长效激素（地塞米松或培他米松），更不宜每月注射1次改变剂型的超长效激素（康宁克通A等）。

　　因为中效激素对自身激素分泌影响较小，顺应着人体激素生理曲线的高峰，早上8点钟口服小剂量（泼尼松≤10mg）副作用不大；长效激素地塞米松，即使是小剂量也可抑制自身激素分泌长达48小时，即使隔日1次口服也是有害的；超长效激素是地塞米松或培他米松经过特殊的技术工艺处理，使之进入体内缓慢释放，注射1次可以维持一个月的疗效，这个月内，外源性激素持续在一个恒定的水平，生理曲线成了生理直线，如果每月1次，连续几个月，对“下丘脑－垂体－肾上腺轴”的损伤是非常严重的。

　　由于这一类关节炎以晨僵和夜间疼痛更为突出，一些医生嘱病人：“你晚上痛？那就把激素放在睡觉前吃吧！”这又错了。激素生理曲线低谷是半夜0AM～2AM，如果外源性激素“填平了”生理低谷，就不会产生早上的生理高峰。所以晚间口服激素也会对“下丘脑－垂体－肾上腺轴”造成严重的损伤。因此，风湿病病人解决夜间疼痛必须用比较长效的NSAID，而不能靠激素。

　　NSAIDs的种类繁多，作用机制相类似。临床上主要从抗炎镇痛作用强、副作用低、长效和价格低廉4个方面考虑选择恰当的药物。由于这一类关节炎以晨僵和夜间疼痛更为突出，所以晚间口服一剂NSAID需注意选用长效者，才能控制次日的晨僵症状。

　　2．诱导疾病缓解的治疗

　　这类关节炎是自身免疫介导的风湿性疾病，因此在治疗上不但要抗炎镇痛，更需要控制病情的进展，防止骨质侵蚀的发生和发展。年美国风湿病学会更新的类风湿关节炎治疗指南提出：药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。

　　完全缓解的定义是：①关节炎症性疼痛的症状消失；②晨僵消失；③疲劳症状消失；④关节检查滑膜炎消失；⑤连续的放射学检查没有放射学损害的进展；⑥血沉和C反应蛋白水平不高。按目前的治疗方法，虽然仅有部分病人能达到完全缓解，但这已是一个令人鼓舞的目标，让人看到了类风湿关节炎治疗的曙光。

　　抗风湿治疗诱导缓解的思路源于血液科淋巴瘤的治疗方法。10年前我们在《中华内科杂志》发表的论文中提出，红斑狼疮的治疗需要诱导缓解。进入本世纪以来，国际上治疗红斑狼疮的文献中，已经逐渐提出了诱导缓解的治疗观点。当然，淋巴瘤、红斑狼疮、类风湿关节炎的诱导缓解的治疗是不一样的。淋巴瘤是在几次强化治疗后达到缓解；红斑狼疮的诱导缓解不可急于求成，需要半年～1年的时间；类风湿关节炎诱导缓解所需要的时间更加漫长；血清阴性脊柱关节病的治疗尚未见用诱导缓解一词。

　　类风湿关节炎的治疗强调早期联合使用DMARDs。需要强调的是，必须以甲氨蝶呤（MTX）作为基础药物，除非有特殊的禁忌症。可以说到目前为止，治疗类风湿关节炎的DMARDs中，没有一个药物在疗效和副作用的综合效益方面，可以优于MTX，包括近年上市的昂贵的生物制剂，也要求与MTX联合使用才能达到较佳疗效。而MTX价格非常低廉，每月仅需5元人民币。

　　治疗这一类关节炎，联合使用DMARDs的方案包括：MTX+羟氯喹、MTX+来氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制剂、MTX+环孢素A、MTX+多西环素。

　　“MTX+羟氯喹”欧洲和北美长期以来治疗类风湿关节炎最常用的经典方案，但不用于治疗血清阴性脊柱关节病。使用羟氯喹者需要定期作眼科检查。

　　“MTX+来氟米特”近几年常用于的治疗类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病的一个组合，疗效比较肯定。治疗期间需要注意检测肝功能。少数病人有食欲下降、消瘦。皮肤搔痒等副作用，但多不严重，停药后可以恢复。

　　“MTX+沙利度胺”近几年于的治疗血清阴性脊柱关节病和类风湿关节炎的一个组合，疗效也比较肯定。治疗期间必须严格避孕，以免产出畸胎儿。另外，应用沙利度胺者，主诉的副作用较多，如嗜睡、头晕、便秘等。

　　“MTX+柳氮磺胺吡啶”九十年代国际上很流行的治疗方案，被认为对类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病都有效，但近年有学者提出，这两个药联合使用效果并不优于单独使用MTX，而且副作用相加。

　　“MTX+雷公藤制剂”在我们的经验中，优于“MTX+羟氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”，但雷公藤的性腺抑制非常显著，可以使女性提前进入更年期和男性不育，部分男性用药期间出现阳痿现象。因此，这个组合是更年期以后老年病人的较佳选择。

　　“MTX+环孢素A”一个比较强的治疗方案，主要用于上述方案治疗无效的顽固性进展型类风湿关节炎或类风湿血管炎。进口环孢素A价格比较昂贵，国产环孢素A每月大约元人民币。十几年前我们曾经单独试用环孢素A治疗类风湿关节炎，虽然有部分病人近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情反跳，就单个药而言，环孢素A疗效不及MTX，而副反应比MTX多见和严重，且价格比MTX高出上百倍，所以单独使用环孢素A治疗类风湿关节炎并不可取。

　　“MTX+多西环素”对反应性关节炎和未分化脊柱关节病有效；对类风湿关节炎和其他血清阴性脊柱关节病的急性关节炎期也有一定的疗效；对于合并有慢性前列腺炎或子宫颈炎的关节炎患者，这个组合更加合适。少数病人对多西环素有强烈的胃肠道副反应，需要避免使用。多西环素每日5角多人民币，而米诺环素每日6元多人民币，二者的疗效和副反应基本一样，因此我们主张选用多西环素。

以骨关节炎为代表的退行性关节炎 　　 　　

　　骨关节炎一般发生在负重关节，最常受累的是膝关节。其特征是关节活动时疼痛，初期常仅在上下楼梯时痛，严重者行走平路也痛。而休息后好转，无明显夜间疼痛。一般无晨僵现象。只有当骨关节炎发生继发性滑膜炎时可以出现短暂的晨僵，一般不超过30分钟。一些特殊类型的骨关节炎，入手指的骨关节炎也可以出现短暂的晨僵。这类关节炎需要减少负重性的活动，药物治疗主要是镇痛和保护软骨。

　　1．镇痛治疗

　　可选用NSAIDs或扑热息痛，一般不主张使用激素。NSAIDs的服药时间与类风湿关节炎不同，类风湿关节炎主张晚间给药，而骨关节炎主张白天给药，因为骨关节炎病人很少出现夜间疼痛。由于骨关节炎多发生的老年患者，更需要注意使用对胃肠道刺激性小、心血管和肾脏安全性较高的NSAIDs。

　　2．保护软骨的治疗

　　这包括关节腔内注射透明质酸钠，一般是每隔1～2周注射1次，根据不同分子量和品牌，多是3～5次为一个疗程。在完成一个疗程后，疗效多隔维持半年至1年。如果骨关节炎出现继发性滑膜炎，关节腔内较多滑液，如果此时注射透明质酸钠将难以获得预期效果。有必要先关节腔内注射激素，待关节腔内积液明显减少或消失后，再注射透明质酸钠，才能有效。硫酸氨基葡萄糖具有促进软骨代谢，保护软骨的作用，但起效时间较慢，一般需要连续用药6周以后，病人才能感觉到疗效。

　　3．缓解病情药物

　　骨关节炎的缓解病情药物比较少，目前这类药物主要是双醋瑞因（安必丁），需要较长疗程才能获得疗效。一些单体植物药雷公藤制剂（雷公藤多甙）、青藤碱（正清风痛宁）、白芍总苷（帕夫林）对骨关节炎也有一定的疗效。

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