罕见病例看似肾小血管炎怎么会是致密物



致密物沉积病（DDD）是补体旁路异常调节所致的光镜下主要表现为膜性增生的一种疾病。在光镜下，也可表现为系膜增生性肾小球肾炎、急性增生或渗出性肾小球肾炎和新月体肾炎。

DDD与C3肾小球肾炎一起均归属于C3肾病，其共同病理表现为C3免疫荧光比其他免疫标志物亮染2度以上（共分0～3度），这两者一般通过超微结构表现区分。

DDD中病理表现为局灶节段坏死性肾小球损伤合并新月体形成时，与肾小血管炎如ANCA相关性肾小球肾炎非常相像，临床上非常罕见。

来自印度医学科研研究院的LavleenSingh博士最近在JASN上报道了这样一例罕见的表现为肾小血管炎的DDD。我们一起来学习一下该病例吧！

病例介绍

一位10岁的男孩，因「周身水肿15天、血尿10天」就诊。他曾经有非瘙痒性全身性皮疹，右侧臀部疼痛（依靠止痛药缓解），发热（高热，间断发作）并伴有呕吐。无咽炎、鼻窦炎、肺炎和皮肤感染病史。

在入院后第3天，患儿由少尿发展为无尿。血压正常，血肌酐上升至7mg/dl，开始进入血液透析。显微镜下尿沉渣显示满视野畸形红细胞。血清C3为85mg/dL(正常范围70~)，抗核抗体、ANCA和病毒标记物（HIV，乙肝和丙肝病毒血清标记物）均为阴性。

肾脏病理显示

共22个肾小球，其中10个肾小球出现局灶节段坏死重叠新月体形成，肾小球毛细血管弥漫中性粒细胞，包曼囊内和壁裂有纤维蛋白，无明显系膜渗出，无毛细血管内和系膜增生，无毛细血管壁增厚及肾小球裂开，肾小管间质出现水肿及急性肾小管损伤和大量的红细胞管型，未发现动脉炎，小动脉炎及肉芽肿改变。

图1为一例DDD表现为新月体坏死性肾小球肾炎，伴C3C沉积、膜内及上皮下致密物沉积。首次肾活检图像。（A）肾小球节段性坏死并细胞性新月体（HE染色）。（B）不连续的基膜簇伴纤维蛋白沉积（银染）。（C）免疫荧光局灶C3沉积（1+,0～3+分级）（异硫氰酸荧光素染色C3）。（D）超微结构显示，在肾小球基底膜和鲍曼氏囊内致密物沉积，伴大块不规则上皮下致密物沉积和足突融合（透射电镜）

治疗过程

这位男孩接受6次甲强龙冲击和10天的血浆置换。在6次甲强龙冲击后，开始每隔三周，每次mg/m2，共5次的环磷酰胺冲击。治疗后，患者尿量增多。出院时，其血肌酐为2mg/dl，口服强的松(每天2mg/kg)，两周后开始减量并维持吗替麦考酚酯（MMFmg/d）。

图2为复发时肾活检图像。（A）细胞性新月体，注意毛细血管壁没有见到重塑和增生性活动（银染）。（B）部分肾小球（箭头所示）中基底膜节段性不连续（银染）。（C）免疫荧光显示在毛细血管壁有强阳性的颗粒状C3c沉积(3+,0～3+分级)（异硫氰酸荧光素染色C3c）。（D）超微结构显示基底膜内致密物，伴不规则的上皮下和系膜区沉积，以及继发性足突融合。（透射电镜）

一年后，患者在没有发现感染情况下，再次因发热、皮疹入院。血肌酐迅速上升至4.4mg/dL，血清C3水平再次降低(77.7mg/dL)，抗核抗体，ANCA和病毒标记物阴性。因考虑复发，重复肾活检提示，6个肾小球中，3个提示节段性坏死，伴有与初次肾活检类似的细胞性新月体(图2，A和B)和肾小管损伤，小管间质慢性化程度与前类似。

在蛋白酶K清除福尔马林固定后进行免疫荧光的肾组织中包含肾髓质，石蜡包埋的组织显示毛细血管壁主要以C3颗粒状沉积(3+,0～3+分级)(图2C)不伴其他免疫球蛋白。

免疫荧光中「孤立C3」染色与电子显微镜结果相吻合。电镜中表现为典型的DDD表现：基底膜内含有不连续的致密沉积物，伴电子致密物在上皮下和系膜区不规则分布，继发性的足突融合。(图2D)。

第一次肾活检中，电镜已经提示上皮下、系膜区、基底膜内电子致密物沉积(图1D)。因此，两次活检均提示此DDD例均有局灶节段性坏死新月体肾小球肾炎的组织学改变，与小血管炎非常相似。

患儿再次接受甲强龙冲击（6次）和血浆置换（6次隔天进行）。患者对治疗有效，仍然不用透析。出院时，继续强的松(60mg，每天一次，口服)和MMF（mg/d）。

此外，他还接受每周2次的利妥昔单抗治疗(mg/次)。患儿在以上治疗10个月后维持缓解，血肌酐0.5mg/dL，C3为80mg/dL,尿蛋白肌酐比0.02，ELISA检测抗H因子抗体阴性。

病例讨论本病例的重要之处在于拓展了我们对DDD组织学表现类型的认识，提示我们在免疫荧光中发现孤立性C3沉积，需要进一步行电镜和补体检查。此外，本病例可能是C3肾病中一种特殊临床病理类型。其特殊之处在于表现为肾功能衰竭和血尿（可能是感染后诱发），没有高血压、肾病综合征、严重的低补体血症；肾活检典型表现为坏死性新月体肾炎，不伴增生或血管重塑；免疫荧光以C3为主；上皮下大量沉积物，伴或不伴致密物基底膜改变。最重要的是，这类型患者一般预后较好，较少进展至终末期肾病。因此，对潜在的补体异常进行细致的研究，对未来理解补体相关性肾小球疾病谱尤为重要。

编辑：于昉









































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