急性缺血性卒中TOAST分型与血糖变异性

本文原载于《中华神经科杂志》年第3期

近来研究表明在神经科危重症中血糖变异性的影响超过了高血糖水平[1]。血糖变异性指的是个体在单位时间内的血糖波动程度，是血糖水平的最大值和最小值之间变化震荡的一种非稳定状态，与血糖水平无关。缺血性卒中患者的血糖变异性增大可能影响最终梗死体积，从而影响神经功能自我修复以及治疗效果。我们通过观察TOAST分型的急性缺血性卒中患者的血糖变异性，研究不同TOAST分型的急性缺血性卒中与血糖变异性的关系、血糖变异性的影响因素以及血糖变异性与缺血性卒中近期预后的关系，为重视和管理急性缺血性卒患者的血糖变异性、改善卒中预后提供临床依据。

资料和方法

一、研究对象

年8月至年8月在我科住院的急性缺血性卒中患者共有例，按照排除标准排除后，共入选例，其中男性96例(67.1%)，女性47例(42.9%)，年龄(66.5±12.0)岁，均为首次或再次卒中但病前生活可自理。入组标准：发病到入院时间≤24h，经头颅CT或MRI确诊，诊断符合第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准[2]。排除标准：(1)出血性卒中；(2)明显肝肾功能不全或心功能不全，病情危重的患者；(3)近期有外科手术和外伤史的患者；(4)近期服用激素或免疫抑制剂的患者；(5)病前任何原因致日常生活不能自理的患者；(6)不合作，不愿行动态血糖监测的患者。

排除的12例患者中CT显示出血性卒中2例，糖尿病肾病明显肾功能不全3例，心房颤动伴急性左心功能不全1例，大面积脑梗死引起脑疝形成1例，入院前既往曾发生卒中生活不能自理3例，入院后意识模糊、烦躁，不能配合动态血糖检查者2例。

二、研究方法

1．一般情况评定：

所有患者在入院后均采集一般情况(性别、年龄、身高、体重、血压、心率等)，病史(高血压、糖尿病、高脂血症、卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、吸烟、饮酒等既往史)资料，进行详细的神经系统体格检查，完善肝肾功能、血生化、头颅CT、MRI、血管彩超、超声心电图等实验室检查及辅助检查。

进行既往史及伴发疾病的评估，包括对患者吸烟、饮酒史，卒中家族史，高血压、糖尿病、心脏病、高血脂病史及并发感染的情况进行评估。

高血压的诊断符合年中国高血压防治指南[3]。糖尿病诊断根据年WHO颁布实施的糖尿病诊断与分型标准[4]诊断。高血脂诊断：血清总甘油三酯1.9mmol/L为高甘油三酯血症，血清总胆固醇5.2mmol/L为高胆固醇血症；两者均高的为混合性高脂血症。

2．缺血性卒中分型标准：

TOAST亚型分类标准是目前公认的病因学分类标准[5]。通过MRI、颈部血管彩超、MRA或血管造影、心脏相关检查、血液检查等对例缺血性卒中患者进行TOAST分型。例患者TOAST分型各型所占比例为：大动脉粥样硬化性卒中(LAA)53例(37.1%)，小动脉闭塞性卒中(SAO)71例(49.6%)，心源性栓塞性卒中(cardio－aorticembolism,CE)17例(11.9%)，其他确定的原因引起的卒中(SOE)1例(0.7%)，原因不明性卒中(SUE)1例(0.7%)。因SOE、SUE病例数较少，暂不做研究对象分析。

3．血糖变异性的计算：

入院24h内，采用动态血糖监测仪对患者进行24h动态血糖监测。中国血糖监测临床应用指南[6]将血糖水平的标准差(GluSD)1.4mmol/L推荐作为中国人血糖变异性正常参考值标准，GluSD是评估血糖变异性的简便参数[7]。例患者据此分为血糖变异组(GluSD≥1.4mmol/L)者85例和血糖变异在正常范围的对照组(GluSD1.4mmol/L)58例。

4．量表评定：

NIHSS评分：所有患者入院时及入院后2周进行NIHSS评分，评价神经功能缺损程度。0～10分定义为轻度神经功能缺损，11～20分为中度神经功能缺损，20分为重度神经功能缺损。

Barthel指数量表：是临床应用最广的一种日常生活活动能力评估方法。入院时及入院2周后用Barthel指数量表评定患者日常生活活动能力，Barthel指数量表包括10项内容，根据是否需要帮助及其程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总分分，得分越高，独立性越好，预后越好。

三、统计学分析

应用SPSS17.0统计学软件进行资料的统计学处理。正态分布计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、血糖变异组和对照组一般情况比较

例急性缺血性卒中患者中有85例(59.4%)出现异常血糖变异性。两组患者年龄、糖尿病史、初始NIHSS评分比较差异有统计学意义，即患者年龄越大、伴有糖尿病及起病时神经功能缺损严重者更易出现血糖变异性异常(表1)。

表1急性缺血性卒中患者血糖变异组与对照组一般情况比较

二、TOAST分型各亚型入院时神经功能缺损程度比较

LAA组与CE组神经功能缺损程度较SAO组严重，尤以CE组显著，SAO组神经功能缺损最轻，差异有统计学意义(χ2＝7.，P0.05；表2)。

表2急性缺血性卒中患者TOAST分型各亚型入院时神经功能缺损程度比较[例(%)]

三、TOAST分型各亚型血糖变异性比较

TOAST分型各亚型血糖变异性比较，结果显示差异有统计学意义，各亚型两两比较显示，LAA组血糖变异性大于SAO及CE组，差异有统计学意义(表3，表4)。

表3急性缺血性卒中患者TOAST分型各亚型血糖变异性比较[例(%)]

表4急性缺血性卒中患者TOAST分型各亚组血糖变异性两两比较

四、血糖变异组和对照组入院时与入院2周后NIHSS评分及Barthel指数比较

血糖变异组入院时与入院2周后NIHSS评分及Barthel指数比较差异无统计学意义，而对照组入院2周后NIHSS评分及Barthel指数与入院时比较明显改善，差异有统计学意义，说明血糖变异组患者与对照组比较神经功能缺损较重，神经功能恢复慢，日常生活能力差(表5)。

表5急性缺血性卒中患者血糖变异组和对照组NIHSS评分及Barthel指数比较(±s)

五、血糖变异性水平与急性缺血性卒中预后的多因素分析

校正了性别、年龄、入院NIHSS评分、高血压、糖尿病、脂代谢异常、吸烟、饮酒、卒中类型等多种可能影响因素后，与对照组相比，血糖变异性异常组不良预后是对照组的2.倍(95%CI1.～4.)，异常血糖变异性是影响急性缺血性卒中预后不良的独立危险因素，同时，入院NIHSS评分、年龄亦为不良预后的危险因素(表6)。

表6影响急性缺血性卒中患者预后的多因素分析

讨论

为便于对缺血性卒中患者进行个体化防治，国际上推荐对急性缺血性卒中患者进行病因分型，其中TOAST亚型分类标准是目前公认的病因学分类标准。该标准侧重于脑梗死的病因学分类[8]，将急性缺血性卒中分为5型：LAA、SAO、CE、SOE和SUE，其意义在于能够针对病因选择治疗、预后评价以及有效的二级预防[9]。我们共纳入急性缺血性卒中患者例，进行TOAST分型后各型所占比例与国内外资料相近[10]，以SAO、LAA所占比例较高。该数据支持脑梗死是一种可由多病因引起的疾病，大、中动脉的粥样硬化和小动脉硬化是其中两大主要原因。因此，控制大小血管粥样硬化的危险因素必将减少脑梗死的发生率。

近年来针对各亚型缺血性卒中的影响因素的研究中，高血糖和低血糖都可以诱发卒中及其慢性并发症，此观点已被公认。糖尿病控制不良、卒中后血糖应激性升高均会引起患者血糖水平升高。高血糖加重患者的病情，影响其大脑神经各项生理机能，可显著增加患者病死率[11]。暴露于较高血糖浓度的持续时间与患者的生存率呈负相关[12]。因此，过去几年内，许多卒中中心在治疗卒中时对患者采用胰岛素强化治疗。但是，目前有研究表明，治疗过程中有一定可能引发患者血糖偏低。NICE－SUGAR的随机对照研究[13]中，强化胰岛素治疗相比常规血糖控制，病死率更高。近来研究表明，血糖变异性可能是一个预测神经科危重症患者死亡的重要预后因子，其作用超过了高血糖水平的作用[7]。有研究报道血糖参数与危重患者的病死率相关[14,15,16]，甚至是一个很强的能独立预测危重患者死亡的预后因子[17]。但目前尚未见关于急性缺血性卒中TOAST分型各亚型与血糖变异性关系的研究报道。

血糖变异性是反映血糖波动的指标，表示个体在单位时间内的血糖波动程度[18]。血糖变异性异常可以导致大血管和微血管的病变[19]，其可能机制有：激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡并抑制内皮细胞的增殖，导致动脉硬化加速发展[20]；降低内皮细胞一氧化氮的生成，引起血管舒张功能障碍，加重活性氧对血管内皮的损害及血管炎性反应，从而造成血管损害[21]；促使炎性过程激活，导致炎性因子大量生成和激活，引起血脑屏障破坏，脑水肿形成，产生氧自由基，导致神经细胞的凋亡[22,23]等。

中国血糖监测临床应用指南(年版)[6]将血糖平均漂移幅度及GluSD分别3.9、1.4mmol/L推荐作为中国人血糖变异性正常参考值标准。我们采用GluSD作为评估血糖变异性的标准，将例入选患者据此分为血糖变异组(GluSD≥1.4mmol/L)及血糖变异正常(GluSD1.4mmol/L)组。研究结果表明，高龄、伴有糖尿病及起病时神经功能缺损严重的患者更易出现血糖变异性异常。在各亚型神经功能缺损程度比较中，CE组神经功能缺损程度最严重，SAO神经功能缺损较轻。而TOAST分型各亚型血糖变异性的比较显示LAA组患者血糖变异性显著大于其他亚型，与血糖变异性异常的关系最为密切，考虑除了神经功能缺损程度因素外，可能还与LAA组中包含了更多糖尿病患者以及LAA患者具有更为广泛和严重的血管病变有关。这为神经科医师处理缺血性卒中患者提供了一定的指导意义，提示我们对具有上述危险因素患者的血糖变异性应给予更多的







































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