糖皮质激素治疗自身免疫病的基本原则和管理

演讲者：张卓莉教授，整理：迟妮妮

糖皮质激素是由肾上腺激素的束状带产生的，它具有抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克的药理作用。其抗炎机制是通过降低促炎性细胞因子（IL-IB、IL-Ia，淋巴毒素，IL-8、IFN-a）和增加抗炎性细胞因子（TGF-B、IL-10、IL-10R）而抑制炎症反应。免疫抑制作用表现为：抑制抗体反应，抑制炎症因子的形成，阻碍补体成分附于细胞表面，干扰和阻断淋巴细胞的识别，调节淋巴细胞数量和分布的变化，抑制巨噬细胞和处理抗原的作用。糖皮质激素的调节是激素的分泌通过下丘脑-垂体-肾上腺轴来控制，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4。

一、糖皮质激素的使用原则

糖皮质激素是双刃剑，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是治疗自身免疫性疾病最常用药物。正是由于强大的免疫抑制作用，在改变病理过程同时也会导致副作用。目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症，其中包括糖皮质激素。使用糖皮质激素治疗的基本原则为：当其他治疗无反应时使用，应选用生物半衰期短、水钠潴留作用最小、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用最小的制剂，使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间。一天一次在早晨使用，最长10天以内的治疗，可突然停药。如果治疗时间长于10天，则需逐渐减量，剂量递减10%10天，并逐渐过渡到隔日疗法。

1.种类的选择：分为短效（氢化考的松）、中效（强的松、甲泼尼龙、曲安西龙）、长效（倍他米松、地塞米松），风湿免疫疾病常选用中效制剂。

2.剂量：强的松/甲泼尼龙维持治疗时用量为小于7.5mg/d，症状较轻时用量为7.5mg-30mg/d，疾病活动期用量为30mg-mg/d，疾病活动并严重时量为大于mg/d，病情危重时用量为大于等于mg/d。大剂量甲强龙有明显的抗炎和免疫抑制作用。年广泛用于异体肾移植以抑制急性排斥反应，之后用于狼疮或系统性血管炎等疾病的严重并发症，如：神经精神狼疮，肺出血，严重血液系统受累，心肌病变，血管炎，急性肾功能衰竭等。用法为甲基强的松龙-0mg/d*3-5天，必要时重复。

3.给药途径：口服、静脉、肌注、外用、关节腔内注射、鞘内注射。

4.服用时间和频率：清晨顿服，每日分次给药，隔日服药。

二、糖皮质激素治疗风湿病的管理

1.患者教育与预防：向患者解释使用激素治疗的目的和治疗可能的风险。讨论降低风险的方法，包括饮食、规律运动和恰当的伤口护理。应该预防治疗激素诱导的骨质疏松。给予应付激素引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的可行建议。

2.剂量风险-获益：开始中大剂量激素治疗前考虑可能发生副作用的共存疾病，如糖尿病、糖耐量异常、心血管疾病、消化道溃疡、反复感染、免疫抑制、青光眼和骨质疏松（风险因素），有这些共存疾病的患者需严密监控，评价风险/获益。选择恰当的起始剂量以取得疗效，同时考虑治疗风险。长期激素治疗的患者需要持续监测，根据疗效、风险和副作用情况调整剂量。如果预计需要长期中大剂量激素治疗，应积极免疫抑制剂治疗并监测。对所有患者均恰当监测临床重要副作用，如糖尿病、高血压、体重增加感染、骨质疏松骨折、骨坏死、肌病、眼和皮肤并发症、神经精神副作用。

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