非感染非肿瘤性炎症疑问免疫性炎症诊治思

《中华医学杂志》年第1期

非感染非肿瘤性炎症：疑问免疫性炎症诊治思路

杨岫岩（医院风湿免疫科）

年笔者曾撰文《从‘非感染非肿瘤性炎症’看IgG4相干疾病与未命名疾病》（中华医学杂志,,93:-）。提出“非感染非肿瘤性炎症”这样一个新的疑问免疫病诊治思路，引发读者加深对风湿免疫科疾病的认识，对免疫性炎症的临床理解，和对疑问的炎症性疾病，乃至未命名疾病的挑战。临床上确切是许多疾病与炎症相干，这些炎症可以是感染性炎症、肿瘤性炎症、免疫性炎症、理化损伤性炎症等等。临床实践中，许多时候会遇到疑问病例，病理检查或临床特点显示其为“炎症”，却找不到具体的缘由，难以下一个具体的诊断。对这些非常疑问的疾病，如果捉住“炎症”这个病理特点，进行排查、鉴别和医治，常常可以获得成功的捷径。

1．风湿免疫病的特点是免疫性炎症

在医学各个学科中，风湿免疫科疾病多是属于疑难病。其疑问主要体现在2个方面，一是多系统伤害，同一疾病可以累及不同脏器，不同个体的轻重急缓差异很大。例如红斑狼疮，轻者乃至不需用药只需随访，重者可以短时间内死亡；2是多数风湿免疫病基本的病理特点是免疫相干的炎症，医治主要是围绕着抗炎和调理免疫。不同的疾病常常可以用相同的药方，如甲氨蝶呤+小剂量激素医治类风湿关节炎、轻中度红斑狼疮、轻中度血管炎等；环磷酰胺+激素医治重度类风湿血管炎、重度红斑狼疮、ANCA相关性血管炎等。同一疾病在不同个体的用药也可以相差甚大，一样被是红斑狼疮，有些只需泼尼松10mg/d，也有些需要甲泼尼龙mg/d；有些只需羟氯喹，也有些需要环磷酰胺冲击医治。不管下甚么诊断，医治方向主要是针对炎症的程度和炎症所造成伤害的程度。

风湿免疫科疾病多没有确诊的标准，临床诊断主要是参考现有的分类标准。而国际上制定这些分类标准的主要目的是为临床研究时，研究病例的分组提供统一的标准。随着对疾病的认识和临床研究的需要，常常几年就被更改。致使一些患者在数年前后的诊断可能不一致。也常有一些患者同时符合2个病分类标准，但却不是2个疾病堆叠。例如一个急进性肾炎的患者，ANA、抗Sm抗体、MPO-ANCA均阳性，肾脏病理为寡免疫复合物，既符合红斑狼疮，又符合ANCA相关性血管炎。还常见一些患者，在某医院被诊断干燥综合症，医院被诊断轻型红斑狼疮。这些都很容易让我们的临床思路堕入纠结，但其实在医治上大同小异。所以风湿科医生审视一个病人的时候，常常不只是看其诊断甚么，更重要的是看其病变的性质和程度，和伤害哪一个系统和脏器。

多数风湿性疾病是自身免疫介导的炎症性疾病。不论是红斑狼疮、血管炎，还是类风湿关节炎、皮肌炎，或是不明诊断的免疫性炎症，医治上均有一些共性，就是抗炎和调理免疫。抗炎主要是糖皮质激素和非甾体抗炎药，调理免疫则需要免疫抑制剂和慢作用药物。风湿免疫科医生有一套特殊的临床思惟模式，不完全依照“确诊下药”的常规思路，由于相同疾病诊断，但程度不同常致使用药强度是天壤之别。临床上更重要的是根据炎症的性质、程度和受累脏器而肯定用药强度。

2．非感染非肿瘤性炎症的临床思路

临床上常有一些疑问病例，貌似感染性炎症，却找不到感染的直接证据（如病原体培养或标记物）或间接证据（如病毒血清学抗体），各种抗感染医治无效；另外一些疑问病例是影象学提示肿瘤，而病理学找不到肿瘤的证据，只是显示炎症。这类病人常常根据其受累部位，散布在各个临床专科，成为各科非常疑问的病例。如果有医生想到风湿免疫科会诊，也许病人可以获得比较良好的结局，否则多在鉴别诊断的迷宫中让病人“自然转归”。

临床面对这类没法下诊断的不明缘由的炎症怎么办？首先要捉住“炎症”这个核心。除“有因可循”的物理化学损伤性炎症外，炎症主要归咎于3大缘由：感染、肿瘤和免疫。这样，对一个以“炎症”为特点的疑难病，就有了清晰的思惟方向。首先要肯定是不是感染性炎症，是不是肿瘤性炎症。如果确切没法下诊断，就要斟酌感染的几率有多大，肿瘤能不能排除。如果能排除感染和肿瘤，即便没法下一个确切的疾病诊断，也会对该病例有一个“非感染性、非肿瘤性炎症”的概念。然后就尝试着在密切视察之下，根据该病例的具体临床特点，包括伤害部位、炎症活动程度、疾病的急重轻缓，和各种实验室指标、影象学特点、病理改变特点等等，小心翼翼地选用适当的抗炎与免疫调节药物进行医治，并在医治中根据疗效和反应（正负反应），一边判断，一边调剂，力求安全和成功地救助这些非常疑问的病人。

非感染非肿瘤性炎症不是一个诊断，更不是一个疾病名称，而是一个诊治疑难病的思惟模式。临床上的疑问病例会诊或讨论，常常会遇到这样一种状态，就是没法下一个确切的诊断。依照经典“确诊下药”的医学思路，如果没法确诊，医治用药也就无从下手。但是临床工作不是纸上谈兵，不能由于没法确诊，或该疾病还未被命名，就让其束手待毙，我们需要从本身的经历和循证实践中所积累的经验，想办法帮助这些非常疑问的病人。

应用“非感染非肿瘤性炎症”这样一个临床思惟，需要高度强调2个问题：1是避免构成懒散的临床思惟，未排除感染和未排除肿瘤就往这里靠；2是医治这类诊断不确定的病人，一定要密切视察，不断反思，不断纠正诊断思路和调剂医治方案。

“非感染非肿瘤性炎症”是针对疑问病例的一个诊治思路。当临床上遇见“山重水复”的疑问病例时，也许它可以给你一个“柳暗花明”的思路。

3．按“非感染非肿瘤性炎症”诊治实例

临床上常见到一些病例，影象学（包括MRI或PET-CT）提示肿瘤，但是病理提示炎性改变，包括各种染色和免疫组化，各大医院和病理中心进行病理会诊，均没法肯定是不是肿瘤。这个时候如果肿瘤科或血液科没法按肿瘤医治，可以先由风湿免疫科试行抗炎和免疫医治。如果确切不是肿瘤，抗炎和免疫医治后常常可以获得较好疗效，有些可以到达炎性肿块消失后停药随访数年没有复发的“康复状态”。如果是肿瘤性疾病，抗炎和免疫医治常常无效，或开始的数周或数月可能“有效”，炎性肿块缩小，但继续随访医治中又失效，“炎性肿块”又逐步增大，这个时候需要再做病理活检，以肯定是不是肿瘤。

一些“着名氏”疾病，虽然可以明确诊断，但目前业界的医治主要是被动的对症处理，缺少减缓疾病的措施。如果该疾病的性质是炎症性疾病，而又不归属于感染性疾病，也不归属于肿瘤性疾病。应用“非感染非肿瘤性炎症”这1疑问免疫性炎症的诊治思路，或许可有一些之外的疗效，例如以下病例3的“肺泡蛋白沉积症”。

限于篇幅，下面仅罗列3个实例，功读者参考。

病例1：不明缘由的喉狭窄

女性14岁，复发呼吸困难6个月后于年4月因窒息急诊气管切开通气。电子喉镜和CT均诊断声门下肿物并狭窄，病理检查显示炎症，免疫组化排除淋巴瘤。医院耳鼻喉科医治9个月，喉部病变继续加重，于年1月14日转来风湿免疫科门诊。起病以来无发热，无其他系统伤害，各项免疫学检查均阴性，仅炎症指标增高（ESR32mm/h，CRP12.3mg/L）。依照“非感染非肿瘤性炎症思路”，运用激素和环磷酰胺等进行免疫抗炎医治，5周后复查喉镜明显好转，14周后复查完全恢复，去除气管套并封闭切口，半年后复查喉镜正常。（见图1）

病例2：颅底~颈椎椎管内外肉芽肿

女性21岁，广东人。因咽痒咳嗽1月半，呛咳伴声音沙哑1月于年5月10日至5月24日住本院神经科，MRI显示“右边桥小脑角区-颈静脉孔-颈动脉鞘区肿块及颈5、6椎体水平肿块，斟酌神经源性肿瘤。”后患医院神经外科手术医治。术中活检冰冻切片，病理显示肉芽肿性病变并否定肿瘤，因此停止继续手术。病理标本分别在上海、北京、医院病理会诊，均未能明确诊断，分别倾向于非朗格汉斯组织细胞增生症、类似幼年性黄色肉芽肿、慢性肉芽肿性炎症等等。患者于7月12日再次入住本院综合科，经影象科、病理科、神经科、血液科和风湿免疫科会诊，决定由风湿免疫科“依照非感染非肿瘤性炎症”的思路进行医治。经用激素和环磷酰胺医治后病情逐步好转，已随访5年，药物逐步减至“零用药”2年，没有复发，工作生活正常。（见图2）

病例3：肺泡蛋白沉积症

女性，46岁，不明缘由气促伴干咳1个月于年3月11日入住呼吸科。2月中旬自觉活动后气促伴轻度干咳，2月20医院胸片检查见肺部阴影，拟诊为“肺炎”，用抗生素医治无效，气促逐步加重。3月11日转入呼吸科，CT检查见双肺弥漫性渗出性病变，改用抗真菌医治无效。4月16日复查肺脏CT，显示双肺病变加重。4月22日行支气管纤维镜检查，冲洗液PAS染色阳性，诊断“肺泡蛋白沉积症”。于4月30日和5月14日进行2次“全麻下大容量肺泡灌洗术”后，症状明显改良。5月26日复查肺脏CT，也显示双肺病变较4月16日有所改良。7月初病人气促症状又逐步加重，7月12日胸片显示弥漫性间质性肺炎加重而入院。请风湿免疫科会诊后7月15日转入风湿科，依照“非感染非肿瘤性炎症思路”，运用激素和环磷酰胺进行免疫抗炎医治后病情逐步好转，2周后停止吸氧，3周后（8月6日）复查肺部CT见显著好转，出院风湿免疫科门诊继续用激素和环磷酰胺医治，5个月后（12月15日）复查肺部CT病变进一步好转。（见图3）

参考文献：

1.　　杨岫岩.从“非感染非肿瘤性炎症”看IgG4相干疾病与未命名疾病.中华医学杂志,,93(13):-

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