风湿科的同病异治与异病同治



1月15号，医院风湿内科主任医师杨岫岩教授在“医生站”上为我们带来《风湿科的同病异治与异病同治》的精彩讲座，小编整理了以下精华笔记与大家分享。

编辑：未雨绸缪

来源：医学界风湿免疫频道

“同病异治，异病同治”是传统中医学一个经典的理念，也在现代医学的风湿免疫科体现得淋漓尽致。

风湿免疫科需要的不只是确诊下药，更重要的是确诊后再根据疾病的程度下药，许多风湿免疫科疾病虽然诊断不同，但多源自于免疫性炎症，治疗思路相同，均围绕着抗炎和免疫调节，这就是“异病同治”。

循证医学是近十年来临床医学领域中的一个热门话题，为临床实践提供了科学依据。个体化治疗是循证医学的精髓。“同病异治”与“异病同治”其实就是风湿免疫病个体化治疗的特征。

风湿免疫病是一组异质性疾病

风湿免疫病多数具有较高的异质性，如：同是系统性红斑狼疮，有些患者仅表现为皮疹及关节痛，有些患者仅表现为血液系统病变，而有些患者仅表现为肾脏病变。风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演变：从过去的“以治疗方案为中心”正在逐渐转化为“以缓解疾病为中心”。

风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗（T2T）理念：先是痛风，接着RA、SpA，到近年的SLE，都强烈地提示着这一演变正在进行时。达标治疗就是“以缓解疾病为中心”，它体现了个体化治疗的原则。

以SLE治疗举例，其治疗历史分为3阶段：年代之前是无序阶段；年代~年代是“以治疗方案为中心”；如今正在开始着“以缓解疾病为中心”的阶段。

年代美国NIH提出狼疮肾炎的CTX冲击治疗方案，结束了SLE治疗无章可循的无序阶段，具有里程碑意义的贡献。它强调每月1.0g的IV-CTX，连续6个月作为诱导治疗，然后转入每3个月1次，连续3年的维持治疗。

然而这个“以治疗方案为中心”的模式并不完全适合于SLE这种高度异质性的疾病。有些对药物敏感的患者可能3个月就达到了病情缓解，是否还必须继续完成6个月的诱导治疗。而另一些比较顽固的患者，可能6个月以后疾病还处在中高度活动状态，是否也可以转入维持治疗。

近十几年来业界不断有声音提出，SLE的治疗是一门艺术，需要个体化治疗。这些呼声促进了SLE达标治疗理念的形成，促使SLE的治疗进入了“以缓解疾病为中心”的达标治疗阶段。

异质性高的风湿免疫病，均应该引入达标治疗的理念。按照一个方案治疗高度异质性的疾病，必然有较大一部分的病人或者治疗不足，或者过度治疗。“以缓解疾病为中心”的达标治疗理念，才能最大限度地改善预后。

达标治疗强调的是用药个体化，需要以循证医学为基础。这里的循证医学，不是寻找一个具体的治疗方案，而是结合自身的经验，找规律、找真理，保持知识更新。

风湿科的同病异治与异病同治

在医学各个学科中，风湿免疫科疾病多是属于疑难病。其“疑难”很大程度上体现在：同一疾病的异质性，也体现在各个疾病在病理特征上的同质性。

异质性：则同一疾病需要个体化用药，即“同病异治”。

同质性：则不同疾病在治疗用药方向上存在共性，即“异病同治”。

同病异治

风湿免疫病多有高度异质性和多系统损害的特征：同一个疾病可以累及不同脏器，不同个体之间的轻重缓急差异很大。例如SLE，轻者甚至不需用药只需随访，重者可以短时间内死亡，可能需要使用非常强的免疫治疗。这种高度异质性疾病决定了临床上不能只用一个方案，而是根据疾病具体的严重程度，选用不同的方案，这就是“同病异治”的体现。

异病同治

多数风湿免疫病基本的病理特征是炎症：不论是免疫复合物沉积，还是免疫细胞直接浸润。不论是自身免疫性炎症，还是自身炎症，在广义上都是免疫性炎症。在治疗上，不论是传统的DMARDs、激素、NSAIDs，还是针对某个细胞因子的生物制剂，其治疗机制都是围绕着抗炎和调节免疫，控制疾病的炎症以及炎症所导致的系列损害。

SLE、血管炎、RA等疾病的用药常常很相似。治疗轻-中度SLE的处方，可能与一些类风湿关节炎的处方一样；血管炎的用药与SLE的用药也常常没有太大的区别。临床上常常一个药物组合方案可以治疗多种疾病，如MTX可以治疗RA、轻中度SLE或血管炎等；IV-CTX可以治疗类风湿血管炎、SLE、血管炎等；抗TNF-a最先治疗SpA、RA、炎症性肠病，现在陆续发现其治疗肉芽肿性血管炎、白塞病等也具有良好的效果。

总结

（1）循证医学主要是体现在临床决策，而不是寻找一个随机对照试验的结论后对号入座。

（2）风湿免疫科疾病的临床决策往往不只是“确诊下药”，而更重要的是根据对疾病性质、程度和预后的评估而下药。

（3）可以说“同病异治，异病同治”是风湿免疫科疾病治疗学中重要的决策思维模式。

（4）认识和领会这一点，将有助于提高我们对风湿免疫病的临床决策能力。

如何收看此课程？

按住图中







































白癜风是怎么样的
浙江治疗白癜风的医院



转载请注明：http://www.hmuac.com/xgyyy/986.html