浅谈中医医案书写问题

本文从近期发表在某中文核心期刊上的一篇论文中的医案说起，别人的医案不敢妄加评述，但下面的所引用的医案我也亲身经历了，所以，特以此为例，指出中医医案中可能存的问题。另外，本文写作目的只是就医案说医案，对作者无任何评述。理论部分不再摘录，因为，你懂的，不懂请提问。

病例：

患者，女，57岁，年9月5日初诊。患者双下肢紫癜4年。曾在XX医院就诊以药膏外治，后于XX医院以“清热解毒益气”之法治疗5个月，疗效不佳。现症见患者双下肢皮肤紫斑密布、色紫黑、融合成片、左侧甚、如手掌大小，神疲乏力，心慌，口干，眠差，腰痛畏寒，便溏，舌红苔黄，脉沉数。

血常规示：血小板值在正常范围。

西医诊断：过敏性紫癜。

中医辨证：血热妄行，气阴两虚兼肾虚。

治法：益气养阴，凉血止血，兼补肾止血。

处方：生地黄25g，牡丹皮炭15g，紫草10g，醋白芍25g，当归10g，玄参25g，水牛角粉10g，杜仲炭30g，陈皮10g，丝瓜络10g，白茅根炭30g，三七10g，甘草10g，炙黄芪80g。

服药14剂，双下肢紫癜程度明显减轻，左侧面积明显变小、颜色变淡，随症加减，继服21剂，患者自诉紫癜进一步减轻，左侧只见少许紫癜密布。方中牡丹皮炭活血化瘀，使血流畅而不留瘀，血热清而不妄行；白茅根炭清血分之热，凉血而不虑其积瘀，止血利尿较生品增强；杜仲炭既能补肾壮阳，又能收敛止泻。

这篇文章发表在了近期的中医一个中文核心期刊上，原本中医的中文核心期刊就不多，所以，可见这篇论文写作水平也是相当高了。就整个病案可能存在的问题，暂且从下面的几点评述。

病案书写缺乏规范。

病史采集不够详细。

治疗经过描写粗略。

缺乏后续随访观察。

案分析不具针对性。

一个完整的病案，应该包括患者的基本情况，主诉，现病史，必要的既往史，疾病的中西医诊断，中医辩证，中医治疗法则，中医治疗处方，治疗经过及随访。我认为这样的病案才具有完整性，既然中医强调整体观念，那么对一个患者应整体评估，除非某些信息不重要，否则不应随意省略删去，降低了科学性。该例病案，首先缺乏主诉，患者是过敏性紫癜症状持续了4年吗？不了解疾病特点的读者很容易产生错误认识。另外，患者本次为何来诊并未交代，也可能有些人经验丰富，或者认为读者经验丰富，不必要交代发病时情况。必要的辅助检查对疾病的评估是十分必要的，但应至少含有检查时间，内容及结果。除非是为了支持西医诊断的正确性，或作为必要的鉴别诊断，或作为疾病严重程度的评估，否则，西医辅助检查的堆砌，有画蛇添足之嫌疑。当然，这里不存在这个问题。这里的规范性问题是缺少了中医诊断，并无大碍。

中医辩证我觉得并非一定要四字堆砌，如果非要强调原则性，应主要证放在前面，由此派生的依次罗列在后。这一点，该病案还是非常不错的。治法同样要求，要有主次，是攻为重，还是补为先？这是一个很值得讨论的问题。但在大多数医案中，根本不体现。我们姑且认为这里是养气阴为先。该医案治疗经过轻描淡写，看上去效果颇佳，容易制造错觉，往后读可明。但这里必须再解释一下，该医案是强调炭药应用的，所以该略处略是应该的，我只是强调事实并没有描述的那么斐然，虽然效果确实不错。

随访呢，一般论文的病案都不会提及，就连一些医案书籍也是如此，凡提及随访的也大部分是吃了几付后未复发，更有的戏剧性的随访，巧遇谈及说未复发。终身性治愈，显得颇为中医争面儿，都是大师级别。或者避重就轻，干脆不提，一次显效即能证明中医颇效，不负责第二疗程效果（笑）。

用药上，用了大量黄芪补气外，养阴药物有醋白芍、当归，清热凉血药用了很多，除了赤芍几乎全上，还有外援白茅根炭。在凉血药中，丹皮兼有活血功效，当归、三七均能活血。读完医案治法上看出逻辑性了吗？在止血药中使用活血药，常被医案拿来当为一大亮点。因为文章重点是突出炭类药物的使用，所以后面论述略显单薄有情可原。但牡丹皮本身功效就是活血化瘀，此处炭用有何不同，并未指出；白茅根炭清凉血为何不虑其积瘀？利尿较生品增强此又有何用？杜仲炭能收敛止泻？既然是写炭药，却又不能详明。

阅读上面的医案，不同的人收获不同，可能最重要的一点就是，在治疗过敏性紫癜的时候我们可以选择性使用炭类药物。跳出这篇文章，阅读原文，你会发现该文是一篇好文，论理俱佳。而且在适当的地方引用一篇医案，以实践来论证理论的可行性，使得行文更显丰满。

此处再次强调，该文只是针对该例病案讨论，并非针对整篇原文，也未有任何针对性的人身评述。希望下面读者能有耐心继续阅读，文章最后还有进一步评述，相信当你读完整篇文章，你的收获不仅仅是中医医案的书写！

下面是我当时记录的病案以示对照：

金某，女，57岁。初诊日期：年9月5日。

主诉：确诊过敏性紫癜4年，加重伴双下肢紫癜半年。

现病史：患者4年前因食异物，出现双下肢紫癜，与外院确诊为过敏性紫癜，多次因饮食不慎而发病，曾辗转救治于XX医院、xxx医院等，曾用药膏、西药、中药内服等治疗方法，效不佳，病情反复，每次发病首先表现皮肤瘙痒，半年前因食久味鸭脖而复发，且病情较前为重，新出双下肢大片皮下出血点，有些融合呈片，以左下肢为重，曾坚持中药治疗月余，服汤药付，效果不佳，出血不见消失，经人介绍，求助于吾师。现症见：双下肢紫癜，压之不退色，左下肢重，无瘙痒，纳食尚可，平素胃怕凉，容易腹泻，咽干，偶有心慌，夜眠不佳，眠浅，舌体胖大，边有齿痕。

既往史：风湿性关节炎

西医诊断：过敏性紫癜

中医诊断：肌衄；血证

中医辨证：血热妄行，灼伤血络

治疗原则：清热凉血，活血通络。

方药：

生地25g，丹皮（炒炭）10g，紫草10g，醋白芍25g，当归10g，玄参25g，车前子25g，水牛角10g，杜仲炭30g，陈皮10g，丝瓜络10g，白茅根（炒炭）25g，三七10g，生甘草10g，炙黄芪80g，炮姜10g，山药25g。

14付，水煎服，日1付，早晚饭后1小时热透温服。

二诊：年9月19日

紫癜面积较前明显减小，患者十分喜悦。效不更法，调方继服。改山药30，白茅根30，醋白芍30，去丝瓜络。7付继服。

三诊：年9月26日

面积继续减小，颜色变淡，大便次数减少，成形，自觉后背麻。上方改生地30g，玄参30g；加金银花炒炭10g，川牛膝25g。14付继服。

四诊：年10月10日

患者面积减少不足1/2，颜色淡褐色，后背由麻变疼，上至颈椎，大便较前改善。上方去白茅根，水牛角；加羌活10g，狗脊30g。14付继服。

五诊：年10月24日

仍后背疼，左侧怕凉，面积减小约1/2，近几日大便偶稀。上方去紫草，加地龙，炒杜仲。14付继服。

六诊：年11月7日

服上方后，患者颠顶头胀痛，血压升高，大便频数，肠鸣辘辘，日10余次，大便稀，BP：/mmhg，自述平素血压/70mmhg，皮损变化不显著，舌质紫暗。但患者后背竟然不痛了。上方去地龙，金银花，当归，白芍，羌活，狗脊，甘草，三七；加扁豆，黄连，木香，肉豆蔻，焦山楂炭，天麻，白术；改生地15，玄参15，杜仲炭。7付。

PS：患者自述，在网上查阳虚体质不适合用地龙。另外，患者本患过敏性紫癜，属于过敏体质，地龙又为动物性蛋白，不排除患者服药后出现了过敏反应，且主要表现为胃肠道反应，而皮下出血无明显变化。头痛，当为中阳本虚，地龙本为熄风之品，耗伤阳气，使阳气更虚，虚则阳气反张，浮越于上。至于患者为何后背疼痛数日无效，反这一次用药而除，不得而知。

七诊：年11月14日

服药第三天，腹泻消失，头痛消失，无头晕，无后背疼痛，晚上起夜多，日3-4次，眠差，大便日1-2次。上方去天麻，扁豆，黄连，木香；加金樱子，锁阳，山茱萸。7付。

案：

过敏性紫癜，又称Henoch-Schonlein紫癜，是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。有人认为过敏性紫癜与变应性皮肤血管炎属于同一个谱系疾病。可能与链球菌感染、病毒感染、药物、食物、虫咬等有关，发生机制是由于免疫复合物沉积或IgE介导血管损伤。亦有报道患者血清中IgA增高，皮损和非皮损区皮肤小血管壁及肾小球组织中有IgA沉积。本病西医治疗，需明确病因，有感染因素者可选用适当的抗生素；单纯型紫癜采用抗过敏治疗；严重者尚需使用糖皮质激素、免疫抑制剂；重症患者可采用血浆置换等。

本病属于中医血证，有名之为“葡萄疫”“肌衄”，多因素体禀赋怯弱，外感风湿热毒，或饮食不适，或因这些因素及劳累所诱发。本病初期多热多实，久则至虚见瘀，多为虚实夹杂。其治疗，实者宜清热解毒、凉血止血，辅以利湿化瘀；虚者责之气与火的多少，分别滋阴降火、益气摄血；病久血瘀者尚须活血化瘀。前医治疗主以清热解毒，凉血止血，兼益气活血，用药如下：炙黄芪30，当归10，白术10，蝉蜕15，紫草20，仙鹤草20，白鲜皮20，乳香10，没药10，连翘20，半枝莲20，丹皮10，地龙15，虎杖15。患者半年前因饮食不慎而发病，现以时过半年，紫癜未消，前医始终在清热解毒基础上配合凉血止血，且以蝉蜕疏散风热，黄芪、当归、白术，健脾益气补血扶正，加减用药付而效果不佳。吾师在问诊上，注意到患者素体脾阳虚弱，故在用药上，使用了温中健脾，理气和胃；另患者病久，非实热之毒，实乃虚热之毒，当重用养阴清热之药，如生地、丹皮、水牛角、玄参、紫草；久病必瘀，故酌用活血化瘀通络药物，且血至瘀则为水，故加用车前子、白茅根以利水；吾师在用药上，喜用炭药，杜仲、丹皮、白茅根，均用炒炭，在发挥自身作用的同时，又可以炭止血，一举两得。辨证仔细，用药细腻，方可效如桴鼓。

PSS：是否效如神，读到这里当自明。另外，患者门诊常第一个来，我也经常早到，常跟她聊一聊，她对中医很是信任，也认为自己的病只有我老师能治，不过吃完最后一次，出现了严重不适，因为自己上网查了，对老师用药颇有怀疑，并说自己也好得差不多了，不想继续吃了，就打那再也没有来过。因为我跟师出诊阶段，少有患者像她这样能坚持门诊随访7次的，本已过得拮据，没有经费，我也从来不电话随访患者，所以对这些少有的病例感觉甚是珍贵，自然印象深刻，自然也做了不少总结。第一次医案记录就少药，我也不说啥了。我在写这篇医案的时候，文字上也借鉴了很多，润饰了不少。上述两部分读者可自行对比，更多细节不再赘述。明白人看问题，不用多说话，心中自明。若我行文中存在问题，欢迎指出。我语文本不好，这点我自有明知，更何况，这么好的杂志我也发不上去。

PPS：我在前文中所说的“科学性”，强调的是真实性，合理性，逻辑性。如果一篇医案，缺乏了真实性，那么理论写得再漂亮，我们不能复制，又有什么用呢？如果一篇文章缺乏逻辑，我们读完了没有提出一两个问题，那么是否我们自身思考问题上出现了问题？亦或我们本身在理论上就存在不足，以至于我们提不出问题？我们阅读一个医案，不是当小说读，当小说读那只能觉得中医好像很神奇，什么病治不了中医都能治。我们读一个医案，更多是想通过学习收获治疗上的经验，如果没有经验，全是框架，一副干尸，纯粹浪费时间。

PPSS：一个医案好不好，不在于他的篇幅，而在于是否具有真实性，是否可以复制。更多时候，我们可能不能从中获得成功的经验，失败的经验同样也是非常值得我们学习的。一个医案好不好，再看其案的解析是否点出了症结性问题，是否说出了事实真相。我认为，这两部分任何一部分有光芒，都会照亮读者的内心。至少某类病，如果没治过，读了医案，心理能有个谱。否则，如果不能复制，可能出现的问题我们就要有常规预判。到底是我不行，还是谁不行，你懂的。

PPPSS：消耗脑细胞，写得有点累，自己也收获了不少。尚有不足之处，还请多多包涵。

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