一文理清病毒与风湿病

在诊疗风湿性疾病时，如何与感染性疾病鉴别非常重要。

因为感染性疾病的症状有时难以跟类风湿关节炎、红斑狼疮等等难以区分。尤其是，不少病人还同时有低滴度的类风湿因子、抗核抗体等抗体阳性。如果我们过度相信化验结果，而不是从临床出发，那么误诊误治就在所难免。

在这里要特别提到HIV病毒。HIV病毒感染可以带来各种关节炎、血管炎、免疫重建炎症综合征等等风湿病症候群。由于篇幅所限，将另就该主题专门讨论。本篇就不再详论。

诊断是一个不断鉴别诊断的过程

一、肠道病毒

肠道病毒为微小RNA病毒。其主要传播方式是直接或间接地经口接触粪便中排出的病毒。这个传播方式决定卫生条件、习惯是决定了感染风险。不过少数血清型是呼吸道传播。该类病毒虽然是全年发病，但温带气候地区的人在夏季及秋季的感染率较高。

肠道病毒主要症状并非关节痛、关节炎。但，该类病毒是的发病率很高，因此往往成为最常见引起关节炎的病毒。当遇到短病程的多关节疼痛病患时，应想到肠道病毒感染的可能。那么哪些症状提示肠道病毒呢？

肠道病毒的症状有：

皮肤症状：斑丘疹、手足口综合征、疱疹性咽峡炎、紫癜与荨麻疹……

神经症状：病毒性(无菌性)脑膜炎、脑炎、急性麻痹。

流行性胸痛：发热、胸部、腹部肌肉阵发性痉挛。有时跟心肌梗死、外科急腹症、肺栓塞等很相似。

呼吸道症状：感冒样症状、急性支气管炎、病毒性肺炎等

胃肠道：腹痛、腹泻。

其他：眼睛、心包、肌痛等等都可以出现。

虽然感冒主要是鼻病毒、冠状病毒、腺病毒等所致。但肠道病毒也是其中之一。所以，肠道病毒是最常见导致多关节痛的病毒。需提醒的是，腹痛、腹泻＋感冒样等症状，常常被俗称为胃肠型感冒。但其胃肠道症状并没感冒样症状常见。

在了解流行病学特征，再结合发热、咽痛、胸膜炎性痛、皮疹、腹痛腹泻等，我们通常不会对全身多关节疼痛做出误诊。不过要小心抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性可能会误导我们。

手足口病，参考4

二、细小病毒B19

细小病毒B19是常见的导致关节病变的病毒，它还可以带来各种皮疹、全血细胞减少、类风湿因子和抗核抗体等。它的对称性的手多关节疼痛跟类风湿关节炎很相似。它的全血细胞减少，甚至严重到为致命性的再生障碍性贫血。由于该病毒还可能在风湿病病人出现，此时就更为棘手。具体讨论可以参考《关节痛诊疗的陷阱：细小病毒B19感染》

细小病毒B19感染后的掌击脸改变，参考5

紫癜样手袜套综合征，参考4

三、嗜肝病毒

甲肝病人有10%-14%有关节痛、皮疹；好在胆红素增高、肝功能受损不会让我们偏离主线。

10%-25%的乙肝病人有关节痛、关节炎。关节炎可为对称性、游走性、或表现为越来越多关节受累，关节炎通常是乙肝感染后的最早症状。除此外，它可还带来结节性多动脉炎、肾小球肾炎和原发性混合型冷球蛋白血症。（具体讨论参考《乙肝与风湿病》）

丙肝病人也常常到来风湿症状。关节炎、关节痛、肌炎、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等。其中结节性多动脉炎、冷球蛋白血症是其较为突出的风湿性疾病；而且，丙肝比乙肝更常见这两个风湿病变。（具体讨论参考《冷球蛋白血症》）

丙肝有较多的风湿症状

四、风疹病毒

风疹病毒感染后，先有皮疹再一周左右突发关节症状。其模式与风湿热相似：

呈对称性

游走性

并渐进式多关节

不过，大多数关节症状在2周内消退。手、腕和膝部的小关节最常受累，而较大关节更少受累。

关节痛比关节肿胀常见得多；但也常有关节周围软组织显著疼痛和肿胀以及腱滑膜鞘受累；偶尔可导致腱鞘炎和腕管综合征。在少数情况下，关节症状可能持续很长时间，甚至达长达1年之久。

风疹的特征性表现可以帮助我们诊断：急性斑丘疹、显著淋巴结肿大（耳后、颈后和枕下淋巴结）。

接种疫苗预防风疹

五、甲病毒

所有甲病毒属的病毒都可以引起显著的关节痛、关节炎。其中基孔肯雅病毒最为著名。因为它跟类风湿关节炎最为相似。甲病毒属感染后的临床特征有：

皮疹、发热、肌痛和/或疲劳

足、踝、膝、腰、手指、腕、肘、肩和/或颈部等

病程长久，通常持续3到6个月。

通常认为病毒感染后关节症状不会超6周。但甲病毒属是例外。而其中的基孔肯雅病毒尤为突出，相当部分感染者的关节痛持续时间超3年；（具体讨论参考《基孔肯雅病毒相关的关节炎》）

酷似类风湿关节炎的甲病毒属所致慢性关节炎

六、黄病毒

常见的黄病毒包括登革病毒、寨卡病毒。

登革病毒的特征是：发热、头痛、严重肌痛、严重关节疼痛。俗称「断骨热」来形容其疼痛的剧烈性。但其关节痛的病程短；结合其他症状不难鉴别。

寨卡病毒的特征是：发热、皮疹、头痛、关节痛、肌痛、结膜炎。手足小关节的疼痛颇似类风湿关节炎。但病程短相对短暂，所以不难鉴别。

蚊子叮咬是甲病毒属、黄病毒属感染的主要传播方式

七、其他

腮腺炎病毒、水痘、EB病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等等都可以带来关节痛症状。好在其鲜明的其他症状，短暂的关节痛病程，只要我们有足够警惕性，就不易误诊。

作者：聂顺利编辑：飞腾图片：站酷海洛

参考资料：

1，《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）

2，《Rheumatology》（第7版）

3，Uptodate临床顾问

4，《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）

5，《Andrews』DiseasesoftheSkinClinicalAtlas》（第1版）

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