系统性红斑狼疮合并早孕人流的相关注意事项

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)好发于生育期女性,不可避免地会面临婚姻和生育问题。近年来SLE女性患者妊娠已不视为禁忌。妊娠对SLE的病情会有影响，可诱发或加重SLE；反之，SLE也会影响妊娠的过程和结局，易发生流产、死胎、死产等胎儿丢失(fetalloss)情况及胎儿生长受限(FGR),也可发生新生儿红斑狼疮。了解妊娠时可能影响妊娠及胎儿的免疫学变化和激素水平变化，掌握好SLE患者的妊娠指针征，合理应用好免疫抑制剂，在控制好SLE活动的基础上，使患者妊娠、分娩正常的胎儿，是临床医师面临的重要课题。

妊娠对SLE的影响

一般认为,妊娠不改变SLE的长期预后,但在妊娠早期和产褥期病情可能加重。综合文献描述,SLE患者妊娠期及产褥期总的病情活动率为50%～70%,约2/3的SLE妊娠者病情恶化。妊娠期和产后可能使SLE活动或加重的主要影响因素[11]:

①妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担,诱发SLE活动。

②妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降,出现反跳式病情化。

③妊娠过程中的性激素变化,机体免疫反应增强。

多数文献认为妊娠阶段SLE的发作主要累及皮肤、关节,小部分有肾脏、血液及神经系统受累。引起SLE病情加重的危险因素包括：怀孕前3～6个月病情活动或伴有肾脏病变,轻型SLE妊娠期很少加重。SLE妊娠期先兆子痫和高血压发生率增高。20%左右的SLE可能在妊娠期发作,因此青年妇女在妊娠或产后出现难以解释的皮疹、关节炎、脱发、蛋白尿、精神症状、舞蹈病、脑膜炎、心包炎和血管炎等,应高度怀疑SLE。至于SLE易在妊娠哪一阶段发生尚无定论,因而在整个妊娠期及产后均需严密监护患者病情变化。

妊娠期狼疮活动情况监测

孕期监测抗心磷脂抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断,最常用的是监测抗磷脂抗体(aCL)、抗β-GPI抗体。尽管IgAaCL通常与IgG和/或IgMaCL一同出现,但是IgAaCL在妊娠发病患者中增高,IgAaβ-GPI不能用于鉴别患者的继发性抗磷脂综合征和妊娠发病情况[16]。常用的一些检测妊娠期狼疮活动的方法有妊娠期全身性红斑狼疮活度指数(systemiclupuserythematosusinpregnancyactivityindex,SLEPDAI)、改良狼疮活性测定法(modifiedlupusactivitymeasurement,m-SLAM)及妊娠期狼疮活度指数(lupusactivityindexinpregnancy,LAI-P)。已知狼疮患者抗磷脂抗体的出现同妊娠发病率有关,但在抗磷脂抗体阴性的狼疮患者中,妊娠失败同网状青斑的分布独立相关。除常用的aCL和抗β-GPI抗体外,测定抗凝血酶原抗体(anti-PTantibodies)也可用来做SLE患者血栓形成风险的预后评价,抗锚定蛋白(anti-AnxVantibodies)可能在反复妊娠丢失方面起重要作用。

在选择妊娠及妊娠过程中,还应与产科医师应密切协商配合。在妊娠早、中、晚期分别进行心电图、肝功能、肾功能、自身抗体和补体的监测,了解SLE病情变化,并通过自测胎动、B超检查、动态观察血或尿雌三醇含量来了解胎儿大小、羊水量、胎盘功能和成熟度,判断胎儿宫内安全程度。

用药选择

1.SLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙,因为胎盘产生11-β去氢酶可以将泼尼松氧化为无活性的11-酮基形式,避免了药物对胎儿的不良影响。地塞米松及倍他米松不能被11－β去氢酶氧化灭活,所以不适于妊娠期常规应用[20]。非甾体抗炎药及水杨酸盐因抑制前列腺素合成可致产程延长、畸胎、胎儿过度成熟及增加产后出血,故应避免使用。多数免疫抑制药物有致畸胎及抑制新生儿免疫反应的作用,故应慎用或不用免疫抑制药物。抗疟药服用后在人体内分布以眼色素层浓度较高,能否引致胎儿眼损害仍需探讨。Parke报道8例SLE患者的9次妊娠期间用羟基氯喹治疗,胎儿无异常,停用羟基氯喹,可引起SLE复发及影响妊娠。Gordon报道静脉应用免疫球蛋白治疗SLE,其危险性较小,可减轻自身抗体介导的病变,改善胎盘功能及胎儿发育不良，妊娠期免疫抑制剂应用的选择见表1。

2、一般孕期强的松可用至5～15mg/d,若伴有并发症,可增至15～25mg/d,活动期需要加大剂量,伴有合并症时仍需继续使用强的松,在妊娠晚期可加用地塞米松,并能促胎儿肺成熟。

3、分娩当日起加用氢化可的松～mg/d,静滴3天,产后强的松量为产前的加倍量,在产后2～4周后逐渐减量,产后也可加用地塞米松,在原有强的松维持量基础上每天用地塞米松10mg静脉点滴。产后还可用免疫抑制剂。

4、当出现合并症时,要对症治疗。

SLE患者妊娠期的治疗方案应由各相关学科医生根据患者具体情况共同谨慎制定,并严密观察监护。在合理治疗下,多数SLE患者可以完成妊娠而无严重的并发症,甚至人工生殖技术也可以安全地用于SLE患者。

SLE患者人流后避孕选择

SLE患者有血栓形成和出血倾向,常可引起治疗性流产和生产时出血较多，应预防产后出血。SLE患者多患有忧郁症,担心妊娠对病情和胎儿的影响,心理护理至关重要，应加强心理护理。在避孕方法上，由于SLE患者易并发感染,一般不宜采用宫内节育器避孕。口服避孕药时应选择仅含孕激素类,以避免雌激素诱使SLE复发。使用阴道隔膜和含杀精药物的避孕药也是安全有效的避孕方法。

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